PEMERINT AH KABUPATEN KEDlRI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATA!�� SIPIL

Jalan Pamenang No. 1 Telp. (0354) 6�9077 1_(ed1r1
_
Website: www.kedirikab.go.id- Email: dukcapil@kedmkab.go.,d

TANDA BUKTI PELAPORAN KELAHffiAN LUAR NEGERJ

Nomor: 478.7 /-3'18..f / 418.23 / 2021

Pada hari ini Selasa, tanggal

28 Desember 2021 telah didaftarkan dan dicata pada
t regist er
laporan kelahiran untuk warga C
negara Indonesia berdasarkan Sijil Kelah
iran Kerajaan Malaysia
Nomor: 002635XA Pada Tan
gga
• l 09 Januari 2012 dan Surat Bukti Pencatatan Kelahiran Konsulat
Jenderal Republik Indonesia
Johor Bahru Nomor : l 71/03/SK
Lh/Kons-JB/04/2018 tanggal 01
Maret 2018 bahwa di Johor pada t
an ggal 7 Januari 2012 tela
h lahir seorang anak Laki-laki bemama
DANISH SAK.TI AMMAR anak dar •
i seorang ibu bemama SITI HARIYATI

Kediri, 28 DESEMBER 2021

Kepala Dinas Kependudukan dan
_
, r -,nca atan Sipil Kabupaten Kediri
//:1/ 1/,. ',
.-�� • .
-
.

I��
'...Jr::-:-
r : .�:--
-�\-�_., '
,• ,
l:.. .' . ---...
..
_..�
,, . 1 r,1
I ' �

.E. M.M.Ak.
ma Muda (IV/c)
01997031005

-
'=i} Dipindai dengan CamScanner