FORMAT PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

DI PUSKESMAS KABUPATEN KEBUMEN

Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

Jenis Kelamin Kunjungan Rujukan

No Bulan
L P L+P PNS/Kel Umum Jamkesmas Jamkesda Jampersal
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10

1 Januari 10 25 35 2 10 20 2 1

2 Februari

3 Maret
4 April
5 dst….

Ket :
1. Laporan dikirim setiap bulan paling lambat tanggal 7 bulan berikutnya
2. Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program

Nip. Nip.
 PELAYANAN UKGS PADA ANAK SD DAN SETINGKAT DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
KABUPATEN KEBUMEN

Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

SARANA
KETENAG Jlh Jlh murid PELAYANAN DI
YANKES Murid SD/MI diperiksa Perlu Perawatan Mendapat Perawatan PELAYANAN DI UKGS
AAN SD/MI SD/MI UKGMD
GILUT Jlh
SD/MI Jlh
Jlh Jlh
JUML dgn menda pddk
NO PUSKESMAS Pera SD / % Tump Cabut Cabut pemb
PDDK Denta Kond MI sikat pat Tump Scalli yg dpt
drg wat Yan.Gi % L P L+P L % P % L+P % L P L+P L % P % L+P % seme gg gg inaan
l unit isi gigi tetap ng yankes
gigi gi ntara tetap susu ke
massal oleh
desa
kader
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 Adimulyo
2 Alian
3 Ayah
5 AmbalI I
4 Ayah II
5 Bonorowo
6 Buayan
7 Buluspesantren I
8 Buluspesantren II
9 Gombong I
10 Gombong II
11 Karanganyar
12 Karanggayam I
13 Karanggayam II
14 Karangsambung
15 Kebumen I
16 Kebumen II
17 Kebumen III
 DATA DASAR PUSKESMAS
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

Bulan/Jenis Kelamin
No Pelayanan Kesehatan Januari Februari Maret dst
Jumlah Jumlah Jumlah
L P L+P L P L+P L P L+P
I Kunjungan Puskesmas
1. Rawat jalan
a. Baru
b. Lama
2. Rawat Inap
a. Baru
b. Lama
3. Jumlah penduduk tdk menyebutkan JK
4. Jumlah Kunjungan IGD
5. Jumlah kasus yang mati < 24 jam

II Pelayanan Kesehatan Kerja

1. Jumlah pekerja informal
2. Jumlah pekerja informal yankes
3. Jumlah pekerja formal
4. Jumlah pekerja formal yankes

III Data Tenaga Kesehatan

1. Tenaga Kesehatan
a. Dokter umum
b. Dokter gigi
c. Perawat
d. Perawat gigi
e. Bidan
f. Bidan Desa
2. Jumlah Tenaga yang terlatih PPGD
3. Jumlah Tenaga yang telah dilatih Manajemen Puskesmas
4. Sarana Yankes mempunyai GADAR
a. Resusitasi Jantung Paru dan Otak
b. Bantuan Hidup Dasar
c. Bantuan Hidup lanjutan

Kepala Puskesmas

Form KesDar/Yankes/DKK

Form KesDar/Yankes/DKK
 DAFTAR NAMA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM SEKSI UKD DI PUSKESMAS
KABUAPTEN KEBUMEN TAHUN 2014

NO PUSKESMA PROGRAM PENANGGUNG JAWAB NO. HP KETERANGAN

1 Kesehatan Jiwa
Kesehatan Pengindraan
Kesehatan GIMUL/UKGS
BATRA

UKK
Rawat Jalan/Inap
Rujukan
SARKES/TEKES
287 662075

85720143466
 PELAYANAN UKGS PADA ANAK SD DAN SETINGKAT DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
KABUPATEN KEBUMEN

Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

SARANA
KETENAG Jlh Perlu PELAYANAN DI
YANKES Jlh murid SD/MI Murid SD/MI diperiksa Mendapat Perawatan PELAYANAN DI UKGS
AAN SD/MI Jlh Perawatan UKGMD
GILUT
SD/MI Jlh
Jlh Jlh
JUML dgn menda Tum pddk
NO BULAN Pera Dent SD / % Tum Cabu Cabu pem
PDDK Kond MI sikat pat p Scalli yg dpt
drg wat al Yan.Gi % L P L+P L % P % L+P % L P L+P L % P % L+P % p t gg t gg binaa
isi gigi seme ng yanke
gigi unit gi tetap tetap susu n ke
massal ntara s oleh
desa
kader
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 Jan 20000 1 1 1 Baik 23 4 17 4 17 1013 1235 2248 123 12 100 8.1 223 9.92 100 50 150 50 50 20 40 70 47 5 6 8 25 8 5 59
2 Feb 20000 1 1 1 Baik 23 8 35 8 35 1013 1235 2248 251 25 101 8.18 352 16 97 50 147 51 53 21 42 72 49 3 5 6 21 6 3 57
3 Maret 20000 1 1 1 Baik 23 5 22 5 22 1013 1235 2248 185 18 123 10 308 14 100 50 150 52 52 22 44 74 49 5 6 8 25 8 5 59
4 Dst…

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program

Nip. Nip.

Keterangan :
1. Laporan dikirim per bulan ke seksi UKD
2. Pengiriman laporan paling lambat tanggal 7 bulan berikutnya
3. Mohon dperhatikan akurasi, relevansi dan kelengkapan dari laporan
 PELAYANAN KESEHATAN JIWA DI PUSKESMAS KABUPATEN KEBUMEN
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

Kunjungan Rujukan
No Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Diagnosa Jenis Pelayanan Keterangan
Baru Lama PNS/Kel Umum Askin Ya Tidak
sebutkan
tempat
Rumah Sakit
di rujuk

Ket : Catatan :
Jenis Pelayanan 1. Laporan dikirim per bulan ke seksi UKD
1. Konsultasi 2. Pengiriman laporan paling lambat tgl 7
2. Therapi Medikamtosa bulan berikutnya
3. Elektro Medik 3. Mohon diperhatikan akurasi, relevansi dan
4. Psiko Therapi kelengkapan dari laporan
5. Rehab Medik Psikiatri 4. Bila ditulis tangan harus jelas dan mudah dibaca
6. Kunjungan Rumah
7. Rehab Penanganan Penyalah Gunaan Obat

Kepala Puskesmas Penaggung jawab Program

Nip. Nip.
 DAFTAR NAMA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM SEKSI UKD DI PUSKESMAS
KABUAPTEN KEBUMEN TAHUN 2012

NO PUSKESMA PROGRAM PENANGGUNG JAWAB NO. HP KETERANGAN

1 Adimulyo Kesehatan Jiwa Umarsidi 082134092070
Kesehatan Pengindraan -
Kesehatan GIMUL drg. Farida 081578064921
BATRA Tuning 081318972863
UKK Sutaryono 081226125177
Rawat Jalan/Inap Kusmiharyatun 081391044340
SARKES/TEKES Triyono 081327685675
2 Alian Kesehatan Pengindraan Siti Nangimah 081391222706
Kesehatan GIMUL Dwi Kurniasih 085742190261
BATRA Bertha Eka S 081327944626
UKK Bertha Eka S 081327944626
Rawat Jalan/Inap Bertha Eka S 081327944626
Rujukan Suryani Puji Astuti 081326961253
SARKES/TEKES Amirudin 087715292006
3 Ambal I Kesehatan Jiwa Tri Untoro 085726588133
Kesehatan Pengindraan Tri Untoro 085726588133
Kesehatan GIMUL Purnani 082136724591
BATRA Irwan Kusumawardana 085729200206
UKK Dwi Yanto 081328687530
Rujukan Dwi Yanto 081328687530
Rawat Jalan/Inap Dwi Yanto 081328687530
SARKES/TEKES Irwan Kusumawardana 085729200206
4 Ambal II Kesehatan Jiwa Sodiyah Haringsih, AMK 081383811636
Kesehatan Pengindraan Bangun Riyanto, Amd, Kep 081227232100
Kesehatan GIMUL drg. Widiarsari 08170402860
BATRA Wismaningsih, Amd Kep 081328095313
UKK Wismaningsih, Amd Kep 081328095313
Rawat Jalan/Inap dr. Rahmi Asfiyatul Jannah 081328093845
SARKES/TEKES Neni Lidyawati, Amd, Kep 081384076135
5 Ayah I Kesehatan Jiwa Dien Ariyandani 082135957799
Kesehatan Pengindraan Dien Ariyandani 087728544545
Kesehatan GIMUL drg. Diyah Sugiyarti 0811266701
BATRA Kasino, SKM 081327228335
UKK Kasino, SKM 081327228335
Rawat Jalan/Inap dr. Soni Ananto 081392372562
SARKES/TEKES Catarina 087737713825
6 Ayah II Kesehatan Jiwa Sarijan 081548829912
Kesehatan Pengindraan Hermi Lestari 081391634311
Kesehatan GIMUL drg. Indah Utami Dewi 081807314590
BATRA Jamal Rozaq 081335557070
UKK Nur Hikmah 085799940584
Rujukan Tri Widiyati 085725949443
Rawat Jalan/Inap Supatmi 085869931307
SARKES/TEKES Erniawati 085729995832
7 Bonorowo Kesehatan Jiwa Alifah Goniyah 087837750660
Kesehatan Pengindraan Alifah Goniyah 087837750660
Kesehatan GIMUL drg. Siti Aminatun Zakhroh 0821330072201
BATRA Lilik Wardana 085292170750
UKK Aseska Galuh Atmaja 085729187049
Rawat Jalan/Inap Tri Aswati S, A.md 085642143222
SARKES/TEKES Saijo 081328079996
8 Buayan Kesehatan Jiwa Iis Shinta 085227470707
Kesehatan Pengindraan Iis Shinta 085227470707
Kesehatan GIMUL drg. Yuni Purnami 08562595518
BATRA Iis Shinta 085227470707
UKK Mujiono 081542728685
Rawat Jalan/Inap Sutiani 081804848411
SARKES/TEKES Ihyar Armunanto, S.IP 081802803401
9 Buluspesantren I Kesehatan Jiwa Indah Kurnia Dewi 085385369928
Kesehatan Pengindraan Agnes Mariana 085227822388
Kesehatan GIMUL Ulfa Solichacharyati 085647762864
BATRA Agus Supriyanto 087737796628
UKK Dessy Tri Handayani 0816 1676 734
Rujukan Dessy Tri Handayani 0816 1676 734
Rawat Jalan/Inap Dessy Tri Handayani 0816 1676 734
SARKES/TEKES Rubangi 085226662237
10 Buluspesantren II Kesehatan Jiwa Munginah 081328784574
Kesehatan Pengindraan Khulfah Murniasih 081392270085
Kesehatan GIMUL drg. Fitra Andri K 085842837177
BATRA Nurkhayati
UKK Suryadi 081328584669
Rujukan dr. Uskar Yulinanto
Rawat Jalan/Inap dr. Uskar Yulinanto
SARKES/TEKES
11 Gombong I Kesehatan Jiwa Sri Faedah, Amd, Kep 081327202624
Kesehatan Pengindraan Fitriyani 087837790161
Kesehatan GIMUL/UKGS Kun Istiqomah 081328033425
BATRA Embriyowati Catiyas, SKM 082138227888
UKK Wiji Priyanti Amd, Kep 081225598698
Rujukan Nuning Purwaningsih 082310520683
Rawat Jalan/Inap Nuning Purwaningsih 082310520683
SARKES/TEKES Nuning Purwaningsih 082310520683
12 Gombong II Kesehatan Jiwa Imam SR, S.Kep 08122733288
Kesehatan Pengindraan Eny Retno P, Amd, Kep 081327018688
Kesehatan GIMUL Hikmatullaili 081804890550
BATRA Ristawati P, Amd. Keb 087837629742
UKK Edy Nurcahyo, Amd, Kep 08156420365
Rawat Jalan/Inap Eny Retno P, Amd, Kep 081327018688
SARKES/TEKES Puji Wahyuni, S.Sos 081327099899
13 Karanganyar Kesehatan Jiwa Anitha Nugraheni 085227980102
Kesehatan Pengindraan Lestari Puji Handayani 085742758509
Kesehatan GIMUL drg. Etika 085747163105
BATRA Dwi Wahyuningsih 085228105539
UKK Primat Suharno 083879436730
Rujukan Agus Istikmal 085747889051
Rawat Jalan/Inap Agus Budi Setiono 085647600900
SARKES/TEKES Nur Sutanto, S.SIT 085227267669
14 Karanggayam I Kesehatan Jiwa ES. Krisdianto, Amd, Kep 0813 2745 6577
Kesehatan Pengindraan WH. Utami, Amd, Kep 082329727681
Kesehatan UKGS Ary Prihatini, A.Md 085227722118
BATRA Nurwahyuti 0813 2723 2823
UKK Novita Nurhidayati, Amd, Keb 0856 4315 0996
Kesehatan Gimul drg. Henry Setyawan 08155929460
Rujukan ES. Krisdianto, Amd, Kep 0813 2745 6577
Rawat Jalan/Inap SK. Intan Sari, Amd, Keb 0812 2707 2112
SARKES/TEKES ES. Krisdianto, Amd, Kep 0813 2745 6577
15 Karanggayam II Kesehatan Jiwa Agus Rianto 085228163614
Kesehatan Pengindraan Suwarti 081327574474
Kesehatan GIMUL drg. Noviana Dasayanti 085292376474
BATRA Sigit Bahariawan 08121590838
UKK Susi Murniati 081391124443
Rawat Jalan/Inap dr. Sunardi 081327044488
SARKES/TEKES Lasimin 081391430081
16 Karangsambung Kesehatan Jiwa Ika Suciatmi 085643463309
Kesehatan Pengindraan Ika Suciatmi 085643463309
Kesehatan GIMUL drg. Yeni Aliana 085747961008
BATRA Dani Andriasworo 08121554204
UKK Sriyanto 081327136792
Rujukan Ika Suciatmi/Asih P
Rawat Jalan/Inap Ika Suciatmi/Asih P 085643463309
SARKES/TEKES Ika Suciatmi 085643463309
17 Kebumen I Kesehatan Jiwa
Kesehatan Pengindraan
Kesehatan GIMUL
BATRA
UKK
Rawat Jalan/Inap
SARKES/TEKES
18 Kebumen II Kesehatan Jiwa Gayuh Pangesti 085647706035
Kesehatan Pengindraan Gayuh Pangesti 085647706035
Kesehatan GIMUL Erni Hartati 081326889837
BATRA Haryani 081327974334
UKK Haryani 081327974334
Rawat Jalan/Inap Leana Dwi Prasetyani 085291595555
SARKES/TEKES Leana Dwi Prasetyani 085291595555
19 Kebumen III Kesehatan Jiwa Dwi Arti Tri Sahana 081327111668
Kesehatan Pengindraan Hayriyah Safari 085326707330
Kesehatan GIMUL drg. Nurul Udi Astuti 081804075328
BATRA Adika Wahyuningtyas 081328604041
UKK Eni Setio Ningsih 085228029083
Rawat Jalan/Inap dr. Arif Budi Santoso 081392666125
SARKES/TEKES Sudarman, A.Md 08132723678
20 Klirong I Kesehatan Jiwa Agus Widodo 081226786151
Kesehatan Pengindraan Tri Susianti 081227227465
Kesehatan GIMUL Novi Prasetiawati 081391134959
BATRA Akhmad Kamal Mubarok 085227742333
UKK Akhmad Kamal Mubarok 085227742333
Rawat Jalan/Inap Atmini 085228967234
SARKES/TEKES Iswarno 081328840109
21 Klirong II Kesehatan Jiwa Marbani 081327775238
Kesehatan Pengindraan Erna Dwi C 081393949315
Kesehatan GIMUL drg. Dyarti Sukasih 082591021567
BATRA Ratna Puspitasari 081327500710
 UKK Wiji Hastuti 081327256070
Rawat Jalan/Inap Muhiroh 082138174333
SARKES/TEKES Sri Marnani 082137191131
22 Kutowinangun Kesehatan Jiwa Nasirun, Amd, Kep 081804178882
Kesehatan Pengindraan Mudiono 081327145335
Kesehatan GIMUL drg. Indriani 08886871974
BATRA Hengki Meilika Kusuma 081392868000
UKK Ami Poniasih 081327263330
Rawat Jalan/Inap dr. Heri Santoso 085726080600
SARKES/TEKES Margiono 085228425704
23 Kuwarasan Kesehatan Jiwa Taufiq Hidayat 08122727564/087732966564
Kesehatan Pengindraan Supardi 081328830109
Kesehatan GIMUL Atik Mustika Sari 081329798770
BATRA Sukardi 085291044805
UKK Heri Kurniawan 081802024216
Rawat Jalan/Inap Wuryaningsih 081392167667
SARKES/TEKES Sarikun 085292579395
24 Mirit Kesehatan Jiwa
Kesehatan Pengindraan
Kesehatan GIMUL
BATRA
UKK
Rawat Jalan/Inap
SARKES/TEKES
25 Padureso Kesehatan Jiwa Nur Basuki 081228728727
Kesehatan Pengindraan Dwi Isnaeni, Amk 082135586913
Kesehatan GIMUL Sapto Juli Pamungkas, Amd.KG081328725750
BATRA Iyan Ariyanto, Amd.Farm 082128355528
UKK Dwi Isnaeni, Amk 082135586913
Rawat Jalan/Inap Nur Basuki 081228728727
SARKES/TEKES Nur Basuki 081228728727
26 Pejagoan Kesehatan Jiwa Tri Rahayu 081542794250
Kesehatan Pengindraan Tri Rahayu 081542794250
Kesehatan GIMUL Sri Mujiasih 085747006972
BATRA Irin Ariyani 081392647162
UKK Irin Ariyani 081392647162
Rujukan Woro Astuti 081391568817
Rawat Jalan/Inap Arini S 082326788766
SARKES/TEKES M. Taufik M 081578045883
27 Petanahan Kesehatan Jiwa Pramono 081327300644
Kesehatan Pengindraan Arida Zuhairoh 087732853334
Kesehatan GIMUL drg. Fiantini Rokhmah 081392293725
BATRA Sukadi 081215402048
UKK Sukadi 081215402048
Rawat Jalan/Inap Suharjono 081321811912
SARKES/TEKES Siti Aisah 085643764193
28 Poncowarno Kesehatan Jiwa Pungut Nur Ikhsan 0813 2774 8748
Kesehatan Pengindraan Sri Kusmaeni 0813 2866 9303
Kesehatan GIMUL Tri Nur Kasih 0813 9218 5369
BATRA Farida Puspitasari, Amd, Kep 081326951911
Rujukan Suwardi 081915034006
UKK Rahmadi, Amd, Kl 085275242525
Rawat Jalan/Inap Supriyati 085291123896
SARKES/TEKES Supriyati 085291123896
29 Prembun Kesehatan Jiwa
Kesehatan Pengindraan
Kesehatan GIMUL
BATRA Azizatohir 085227408656
UKK
Rawat Jalan/Inap
SARKES/TEKES
30 Puring Kesehatan Jiwa Nurhayatun 087737660831
Kesehatan Pengindraan Nurhayatun 087737660831
Kesehatan GIMUL Yuni Purwaningsih 081327540738
BATRA Wahyu Devitasari 085310339899
UKK Tuminah 081391313032
Rawat Jalan/Inap Agustin Fitriani 081391361392
SARKES/TEKES Warsito 081327313381
31 Rowokele Kesehatan Jiwa
Kesehatan Pengindraan
Kesehatan GIMUL
BATRA
UKK
Rawat Jalan/Inap
SARKES/TEKES
32 Sadang Kesehatan Jiwa
Kesehatan Pengindraan
Kesehatan GIMUL
BATRA
 UKK
Rawat Jalan/Inap
SARKES/TEKES
33 Sempor I Kesehatan Jiwa Hartono -
Kesehatan Pengindraan Sri Astuti 081327097921
Kesehatan GIMUL drg. Gideon A -
BATRA Bambang Sigit S 081327223832
UKK Agus Kurniawan 081328030578
Rawat Jalan/Inap Misna Herliani 087837086923
SARKES/TEKES M. Muklas -
34 Sempor II Kesehatan Jiwa
Kesehatan Pengindraan
Kesehatan GIMUL
BATRA
UKK
Rawat Jalan/Inap
SARKES/TEKES
35 Sruweng Kesehatan Jiwa Asih Wijiati, Amd, Keb 085786297671
Kesehatan Pengindraan Tri Mulyandari 081548869590
Kesehatan GIMUL drg. Evy Budiarti 087886039165
BATRA Wiji Prihanti, Amd, Keb 081542666231
UKK Eli Ratna Mardiyana, Amd, Keb081392757400
Rawat Jalan/Inap dr. Kukuh Muchrodi 081329182823
SARKES/TEKES Wagino 081931768353
287
 85.3
92.5
95.26
84.7
78.2
120
92.66 83
 662075

8.572E+10
 LAPORAN KESEHATAN INDERA PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN

Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

Jumlah Kasus
No Jenis penyakit Rentang Usia/Jenis Kelamin
JLH
0-1thn 1-4 thn 5-14 thn 15-44 thn 45-64 thn >65 thn
L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 MATA
Katarak
Operasi Katarak
Kelainan Refraksi
Kelainan refraksi yang dikoreksi dgn kaca mata
Glaukoma
Glaukoma diobati
Xeroftalmia
Conjungtivitis
Pterigium
Kebutaan/Kebutaan Kurang
Kekeruhan kornea
Radang Saluran Kelenjar Air Mata
Kemasukan Benda Asing

2 THT
Tuli Kongenital
Presbikusis
Tuli Akibat Bising
Otitis Eksternal
Otitis Media
Tonsilitis
Faringitis
Rhingitis
Sinusitis
Hearing Loss
Kemasukan Benda Asing
Serumen

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program

( ) ( )
Nip. Nip.
 JUMLAH SARANA PELAYANAN KESEHATAN MENURUT KEPEMILIKAN
di WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN KEBUMEN

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

URAIAN
NO FASILITAS KESEHATAN PEMILIKAN/PENGELOLA JUMLAH
KETERANGAN
Kemenkes Pem.Prov Pem.Kab/Kota TNI/Polri BUMN Swasta Jumlah TT
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12
1 Rumah Sakit Umum 1. Mohon dilampirkan
2 Rumah Sakit Bersalin nama dan alamat
3 Rumah Sakit Jiwa No. 1,2,3,4,9,10,11,12,
4 Rumah Sakit Khusus Lainnya 13,16,17,18 dan 19
5 Puskesmas Perawatan 2. Lap dikirim per bulan ke
6 Puskesmas Non Perawatan seksi UKD
7 Puskesmas Keliling 3. Pengiriman lap bulan
8 Puskesmas Pembantu berikutnya paling lambat
9 Rumah Bersalin tgl 7
10 Balai Pengobatan 4. Mohon diperhatikan
11 Praktik Dokter Perorangan akurasi dan relevansinya
12 Praktik Dokter Bersama
13 Praktik Pengobatan Tradisional
14 Poskesdes
15 Posyandu
16 Apotek
17 GFK
18 Industri Obat Tradisional
19 Industri Kecil Obat Tradisional

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program

Nip. Nip.
 DATA DASAR PUSKESMAS
KUNJUNGAN RAWAT JALAN, RAWAT INAP
KABUPATEN KEBUMEN

Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

URAIAN
Januari Februari Maret
NO PELAYANAN KESEHATAN
Jumlah Jumlah Jumlah dst….. Keterangan
L P P+P P L P+L P L P+L
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A. Kunjungan Puskesmas 1. Laporan dikirim per bln
1. Rawat jalan ke seksi UKD
a. Baru 2. Pengiriman laporan
b. Lama bulan berikutnya
2. Rawat Inap paling lambat tgl 7
a. Baru 3. Mohon diperhatikan
b. Lama akurasi dan relavansinya
3. Jumlah penduduk tdk dicantumka JK
4. Jumlah Kunjungan IGD
5. Jumlah kasus yang mati < 24 jam
B. Data Tenaga Kesehatan
1. Tenaga Kesehatan
a. Dokter umum
b. Dokter gigi
c. Perawat
d. Perawat gigi
e. Bidan
f. Bidan Desa
2. Jumlah Tenaga yang terlatih PPGD
3. Jumlah Tenaga yang telah dilatih Manajemen Puskesmas
4. Sarana Yankes mempunyai GADAR
a. Resusitasi Jantung Paru dan Otak
b. Bantuan Hidup Dasar
c. Bantuan Hidup lanjutan

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program

Nip Nip.
FORMAT LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN UKGS UPT DINAS KESEHATAN UNIT PUSKESMAS

Puskesmas :
Bulan :
Tahun :
SARANA YANKES Jlh
KETENAGAAN Jlh murid SD/MI Murid SD/MI diperiksa
GILUT SD/MI Jlh
JUML Jlh SD / dgn sikat SD/MI
NO BULAN Perawat Dental %
PDDK drg Kondisi MI gigi mendapat % L P L+P L % P % L+P %
gigi unit Yan.Gigi
massal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
DST ……
 Perlu Perawatan Mendapat Perawatan PELAYANAN DI UKGS PELAYANAN DI UKGMD
Jlh pddk
Jlh yg dpt
Tump Tump Cabut gg Cabut gg
L P L+P L % P % L+P % Scalling pembinaa yankes
sementara tetap tetap susu
n ke desa oleh
kader
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

BULAN BULAN BULA

JANUARI PEBRUARI MARE
JK KUNJUNGAN RUJUKAN JK KUNJUNGAN RUJUKAN JK
NO PUSKESMAS

JAMKESMAS

JAMKESMAS
JAMPERSAL

JAMPERSAL
JAMKESDA

JAMKESDA
L+P

L+P
PNS/KEL

PNS/KEL
L

L
P

P
UMUM

UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Adimulyo 0 0 0 0 0 0 0
2 Alian 0 0
3 Ambal I 0 0
4 Ambal II 0 0
5 Ayah I 0 0
6 Ayah II 0 0
7 Bonorowo 0 0
8 Buayan 0 0
9 Buluspesantren I 0 0
10 Buluspesantren II 0 0
11 Gombong I 0 0
12 Gombong II 0 0
13 Karanganyar 0 0
14 Karanggayam I 0 0
15 Karanggayam II 0 0
16 Karangsambung 0 0
17 Kebumen I 0 0
18 Kebumen II 0 0
19 Kebumen III 0 0
20 Klirong I 0 0
21 Klirong II 0 0
22 Kutowinangun 0 0
23 Kuwarasan 0 0
24 Mirit 0 0
25 Padureso 0 0
26 Pejagoan 0 0
27 Petanahan 0 0
28 Poncowarno 0 0
29 Prembun 0 0
30 Puring 0 0
31 Rowokele 0 0
32 Sadang 0 0
33 Sempor I 0 0
34 Sempor II 0 0
35 Sruweng 0 0
EHATAN RUJUKAN

BULAN BULAN
MARET APRIL
JK KUNJUNGAN RUJUKAN
JAMKESMAS JK KUNJUNGAN RUJUKAN

JAMKESMAS
JAMPERSAL

JAMPERSAL
JAMKESDA

JAMKESDA
L+P

L+P
PNS/KEL

PNS/KEL
L
P

P
UMUM

UMUM
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 DAFTAR NAMA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM SEKSI UPAYA KESEHATAN DASAR,
RUJUKAN DAN RUJUKAN DAN KHUSUS DI PUSKESMAS KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN 2014
NO PUSKESMA PROGRAM PENANGGUNG JAWAB NO. HP KETERANGAN
1 Kesehatan Jiwa
Kesehatan Pengindraan
Kesehatan GIMUL/UKGS
BATRA
UKK
Rawat Jalan/Inap
Rujukan
SARKES/TEKES