LAPORAN KELULUSAN

DAN
PERMOHONAN BLANGKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

SMK AS SUBKY

PEMERINTAH PROVINSIJAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SAMPANG
SMK AS SUBKY
Alamat: Ds. Batuporo Barat Kec.
Kedungdung Kab. Sampang Telp.
 YAYASAN MIFTAHUL HIKMAH AS SUBKY
SMK AS-SUBKY
NSS :32.2.0527.06.048, NPSN : 69830579
Email: smkassubky1@gmail.com Hp: 081913729833
Alamat: Ds. Batuporo Barat Kec. Kedungdung Kab. Sampang

Kepada Yth:
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Timur
Melalui
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Sampang
Di
Sampang

SURAT PENGANTAR
Nomor : 089/SK/SMK.AS/VI/2022

N ISI SURAT J K
O U E
M T
L E
A R
H A
N
G
A
N

Laporan Kelulusan dan Permohonan Blangko Ijazah siswa 2 (Dua) Dikirim dengan
Kelas XII Tahun Pelajaran 2021/2022 SMK AS Bendel hormat untuk
SUBKY dengan rincian: mendapatkan
Peminatan MULTIMEDIA pengesahan dan
37 lembar
digunakan
sebagaimana
m
e
s
t
i
n
y
a
JUMLAH
SELURUHNYA 37
LEMBAR

Sampang, 04 Juni 2022

Kepala Sekolah,

MOH. ZAINOL FATAH, S. Pd

NIP. -
 YAYASAN MIFTAHUL HIKMAH AS SUBKY
SMK AS-SUBKY
NSS :32.2.0527.06.048, NPSN : 69830579
Email: smkassubky1@gmail.com Hp: 081913729833
Alamat: Ds. Batuporo Barat Kec. Kedungdung Kab. Sampang

Sampang, 04 Juni 2022

Nomor : 089/SK/SMK.AS/IV/2022 Kepada Yth:
Lampiran :- Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Perihal : Laporan Kelulusan dan Permohonan Jawa Timur
Blangko Ijazah Melalui
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Sampang
Di SAMPANG
A. LAPORAN KELULUSAN
Berdasarkan hasil rapat dewan guru dan kriteria kelulusan peserta didik tahun pelajaran 2020/2021 pada
sekolah kami, dengan ini kami laporkan bahwa peserta didik kelas XII yang telah mengikuti Ujian Satuan
Pendidikan (USP) dan atau penggantinya dengan kelulusan sebagai berikut:

Jumlah Jumlah Peserta Jumlah Peserta

Peserta yang dinyatakan dinyatakan %
Sta
NO Nama Sekolah/ Peminatan menempuh LULUS TIDAK LULUS KELUL
tus
U SAN
L P Jml L P Jml L P Jml
SEKOLAH PELAKSANA
I SMK AS SUBKY N/S
1 MULTIMEDIA S 13 24 37 13 18 31 6 6 80%
JUMLAH

B. PERMOHONAN BLANGKO IJAZAH

Berkaitan dengan kelulusan tersebut kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Blangko Ijazah
untuk kurikulum 2013 sejumlah: lembar, dengan perincian sebagai berikut :
Kebutuhan Blangko
NO Nama Sekolah/ Peminatan
Ijazah
SEKOLAH PELAKSANA
I SMK AS SUBKY
1. MULTIMEDIA 31 Lembar
JUMLAH 31 Lembar
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan
a. Notula Rapat Pleno Dewan Guru untuk menentukan Kelulusan Peserta Didik
b. Daftar Hadir Peserta Rapat Pleno Penentuan Kelulusan Peserta Didik
c. Daftar Nama Peserta Didik yang dinyatakan Lulus
d. Daftar Kumpulan Nilai (DKN)
e. SK Kepala Sekolah tentang Kriteria Kelulusan Peserta Didik
Demikian, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Kepala Sekolah,

Pengawas Pembina,

Dr. ACHMAD DJAILANI, M. Pd MOH. ZAINOL FATAH, S. Pd

NIP. 19680712 198803 1 002 NIP. -

Disahkan dan disetujui Oleh, Kepala

Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
Sampang,

ALI AFANDI, S. Pd, M. T

Pembina
NIP. 19740325 200003 1 003
 YAYASAN MIFTAHUL HIKMAH AS SUBKY
SMK AS-SUBKY
NSS :32.2.0527.06.048, NPSN : 69830579
Email: smkassubky1@gmail.com Hp: 081913729833
Alamat: Ds. Batuporo Barat Kec. Kedungdung Kab. Sampang

NOTULA
RAPAT PLENO DEWAN GURU UNTUK MENENTUKAN KELULUSAN
PESERTA DIDIK KELAS XII SMK AS SUBKY
Tahun Pelajaran 2021/2022

Nama Sekolah : SMK AS SUBKY

Alamat Sekolah : Ds. Batuporo Barat Kec. Kedungdung Kab. Sampang
Hari / Tanggal : Selasa, 31 Mei 2022
Tempat : SMK As Subky
Pimpinan Rapat : Moh. Zainol Fatah, S. Pd (Kepala Sekolah)
Jumlah Peserta Hadir : 14 Orang
Rapat dimulai Pukul : 08.00 wib
Rapat diakhiri Pukul : 11.00 wib

JALANNYA RAPAT:
1. Rapat dibuka oleh Kepala Sekolah dengan membaca Basmalah/Ummul Kitab
2. Pembacaan Kriteria Kelulusan Peserta Didik Kelas XII Tahun Pelajaran 2021/2022, yaitu SK
Kepala Sekolah Nomor: 088/SK/SMK.AS/V/2022
3. Rapat dilaksanakan melalui musyawarah dan mufakat
4. Rapat Pleno memutuskan:

Peserta didik yang dinyatakan LULUS dan TIDAK LULUS

Jumlah Peserta Jumlah Peserta

Jumlah Peserta
dinyatakan dinyatakan
NO Peminatan yang menempuh
LULUS TIDAK LULUS
L P Jml L P Jml L P Jml
1 MULTIMEDIA 13 24 37 13 18 31 6 6

Jumlah Seluruhnya

5. Pembacaan doa oleh Bapak Syamsul Arifin, S. Pd.I

6. Rapat ditutup oleh Kepala Sekolah dengan bacaan Hamdalah

Sampang, 31 Mei 2022

Kepala Sekolah
Penyelenggara, Notulis Rapat,

MOH. ZAINOL FATAH, S. Pd MASFUFATIN AISIYAH, S. Pd

NIP. - NIP. -
 DAFTAR HADIR RAPAT PLENO UNTUK MENENTUKAN
KELULUSAN PESERTA DIDIK KELAS XII SMK AS SUBKY
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Hari/Tanggal : Selasa, 31 Mei 2022

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 MOH. ZAINOL FATAH, S. Pd 1
2 ABD. WASIK, S. Pd 2
3 AINUR ROFIQ, S. Pd 3
4 AISYATUL AINI, S. Pd 4
5 EKO 5
6 FAUZI, S. Pd 6
7 HALIMI, S. Kom 7
8 MASFUFATIN AISIYAH, S. Pd 8
9 MUSDALIFAH, S. Pd 9
10 MUSRIFAH, S. Pd 10
11 NURFANDI, S. E 11
12 NURUL HIDAYAT, S. Pd 12
13 SURYADI EFENDI, S. E 13
14 SYAMSUL ARIFIN, S. Pd.I 14

Sampang , 31 Mei 2022

Kepala Sekolah Notulis Rapat,
Penyelenggara,

MOH. ZAINOL FATAH, S. Pd MASFUFATIN AISIYAH, S. Pd

NIP. - NIP. -
 DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK YANG DINYATAKAN LULUS
DALAM MENEMPUH UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
SMK AS SUBKY
KURIKULUM 2013
TP 2021/2022

A. Peminatan : MULTIMEDIA

No NIS NISN Nama L/P Keterangan

1 ACH. JAWINI L LULUS
2 AHMAT NASIR L LULUS
3 ANIS P LULUS
4 DESTYA NURUL HIDAYAH P LULUS
5 HOTI'AH P LULUS
6 IFLAHAH P LULUS
7 ISMAIL L LULUS
8 ISMAIL L LULUS
9 ISTIANAH P LULUS
10 LULUK MAGHFIROH P LULUS
11 M. SHOHIB L LULUS
12 MARATUS SHOLEHAH P LULUS
13 MARWAH P LULUS
14 MISMA P LULUS
15 MUSARROFAH P LULUS
16 MUSTOFA L LULUS
17 MUSTOPA L LULUS
18 NASRULLOH L LULUS
19 NOR LAILA P LULUS
20 NURUL FADILAH P LULUS
21 RAHMAT HIDAYAT L LULUS
22 RAHMAWATI P LULUS
23 RIFKI L LULUS
24 ROIHATUL JENNATI P LULUS
25 ROIHUL UMAM JAEILANI L LULUS
26 SAHRUL MAULIDI L LULUS
27 SHOFIYAH P LULUS
28 SITI MUFARROHAH P LULUS
29 ST AISYAH P LULUS
30 SULAIMAN L LULUS
31 ZAKIYAH P LULUS

Sampang , 31 Mei 2022

Mengetahui, Kepala Sekolah,
Pengawas Pembina,

Dr. ACHMAD DJAILANI, M. Pd MOH. ZAINOL FATAH, S. Pd

NIP. 19680712 198803 1 002 NIP. -

.
 DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK YANG DINYATAKAN TIDAK
LULUS DALAM MENEMPUH UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
SMK AS SUBKY
TP. 2021/2022

A. Peminatan : MULTIMEDIA

No NIS NISN Nama L/P Keterangan

ANI FARADILA TIDAK
1 327/072 3028834165 P
LULUS
2 359/072 0015082320
MASRIFAH
P TIDAK LULUS
MUSRIPAH
3
4 365/072 0034786024
NUR HALIMA
P TIDAK LULUS

5 349/072 3035691447
TIKA DWI YANI
P TIDAK LULUS

6 342/072 0024809585
NUR AZIZAH
P TIDAK LULUS

Sampang , 31 Mei 2022

Mengetahui, Kepala Sekolah,
Pengawas Pembina,

Dr. ACHMAD DJAILANI, M. Pd MOH. ZAINOL FATAH, S. Pd

NIP. 19680712 198803 1 002 NIP. -
 DAFTAR KUMPULAN NILAI
SMA PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
PROVINSI : JAWA TIMUR
KOTA/KABUPATEN : SAMPANG
SEKOLAH : SMA ………………………………….
PEMINATAN : MIPA
ALAMAT : …………………………………………

Kelompok A (Umum) Kelompok B (Umum) Kelompok C

(Peminatan)

Sejarah Indonesia
Bahasa Indonesia
KETERANGAN

Kewarganegaraan
NILAI

Bahasa Inggris

Kewirausahaan
Penjasorkes
Nilai Rapor

Pend. Pancasila
RATA-

Seni Budaya
Matematika
Pend. Agama

Prakarya &
NO NIS NISN NAMA SISWA Semester / SIKAP/ (LULUS/TIDAK

Lintas Minat
Mulok 1

Matematika
RATA

Mulok 2

Kimia
Biologi

Fisika
Nilai Ujian PERILAKU LULUS)*)

Pekerti
& Budi

&
I
II
III
IV
V
1 5336 00218798482 MOH. ARIFIN VI
NR
NUSP
NSP
I
II
III
IV
V
VI
NR
NUSP
NSP
I
II
III
IV
V
VI
NR
NUSP
NSP

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Sampang , 03 Mei 2021

Timur Kepala Cabang Dinas Pendidikan Pengawas SMA, Kepala SMA……………………
Wilayah Sampang

H. ASSYARI, S. Pd, M. Pd
NIP. 19730506 199802 1 001 NIP NIP

Keterangan:
- DKN dibuat per Peminatan dan
- Nama Mata Pelajaran Sesuai dengan Struktur Kurikulum yang berlaku pada satuan pendidikan
Lampiran-lampiran

1. SK Kriteria Kelulusan
2. Tata tertib siswa
3. Dll.