1

LAMPIRAN SUPERVISI
PELAKSANAAN PROGRAM MANAJERIAL SEKOLAH
(TATA KELOLA SEKOLAH)
TAHUN 2022

Disusun Oleh:
Dr. ACHMAD DJAILANI, M.Pd

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN SAMPANG
Jl. Kusuma Bangsa Nomor. 29 Sampang
 2

PERSIAPAN DAN KEGIATAN AWAL TAHUN

Nama Sekolah : SMK AS SUBKY Status : Swasta

Alamat : Ds. Batuporo Barat Akreditasi : B
Tahun : 2022

NO SKOR
KOMPONEN
0 1 2
A RAPAT KERJA AWAL TAHUN
1 Dilaksanakan menjelang atau awal Tahun
2 Rapat kerja melibatkan guru, tenaga administrasi sekolah (tas) perwakilan OSIS, dan Komite
sekolah (dibuktikan dengan) daftar hadir dan notulen )
3 Penyusunan program mengacu hasil analisis tahun lalu.
4 Hasil rapat kerja ( program dan uraian tugas ).
B PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
1. Panitia PPDB dan uraian tugas
2. Persyaratan PPDB
3. Peminat lebih banyak dari daya tampung
4. Seleksi calon peserta didik dilaksanakan transparan
5. Kegiatan PPDB teradministrasi dengan baik, laporan PPDB
6. Rasio kelas sesuai daya tampung ruang ( @ 32 peserta didik)
C MASA PENGENALAN LIGKUNGAN SEKOLAH / PESERTA DIDIK
1 Panitia MPLS dan Uraian Tugas
2 Pedoman penyelenggaraan.
3 Jadwal pelaksanaan
4. Materi Kegiatan
5 Laporan Pelaksanaan MPLS
D PERSIAPAN KEGIATAN PEMBELAJARAN
1. Kalender Pendidikan dari dinas dan sekolah
2. Jadwal pelajaran
3. Daftar siswa perkelas dan wali kelasnya
4. Daftar piket dan dafrtar Pembina upacara.
5. Kesiapan perangkat pembelajaran.
6. Jadwal kegiatan MGMP sekolah .
E. PELAKSANAAN PEMBELAJARAN MINGGU PERTAMA
1. Pembelajaran terlaksana > 90%
2. Kehadiran guru > 90%
3. Kehadiran peserta didik > 90%
4. Pembelajatan berlangsung sampai jam terakhir.
JUMLAH SKOR
NILAI
PREDIKAT
Keterangan:
1. Tidak ada (0) NILAI= Skor Perolehan X (100)
2. Ada/kurang sesuai (1) Skor maks
3. Lengkap/sesuai (2)

Nilai Predikat
91 s.d. 100 Amat Baik
81 s.d. 90 Baik
71 s.d. 80 Cukup
61 s.d. 70 Sedang
N≤ 60 Kurang

Kepala Sekolah Pengawas

Moh. Zainol Fatah, S. Pd Dr. Achmad Djailani, M. Pd

NIP: - NIP : 196807121988031002
 3

KELEMBAGAAN, KETENAGAAN, DAN PEMBIAYAAN

Nama Sekolah : SMK AS SUBKY Status : Swasta

Alamat : Ds. Batuporo Barat Akreditasi : B
Tahun : 2022

NO SKOR
KOMPONEN
0 1 2
A ORIENTASI KELEMBAGAAN
1. Ijin operasional /SK pendirian sekolah dan piagam akreditasi
2. Struktur organisasi sekolah dan rincian tugas
3. Kerjasama dengan sekolah lain dalam satu wilayah ( sister scholl)
4. Kerjasama dengan Perguruan Tinggi
5. Kerjasama dengan sekolah/PT diluar Kab/kota.
6. Kerjasama dengan lembaga non-pendidikan
B KOMITE SEKOLAH
1. Susunan pengurus dan/atau struktur organisasi komite sekolah dengan rincian tugas
2. Memiliki AD dan ART
3. Keterlibatan dalam penyusunan program sekolah
4. Kegiatan komite sekolah teradministrasi dengan baik
C. KETENAGAAN
1. Kepala Sekolah: pendidikan minimal S1, atau S1 non kependidikan dengan akta kependidikan
2. Pengalaman mengajar > 8 thn
3. Pegawai: Jumlah TAS > 2/3 rombongan belajar
4. Pustakawan: Memiliki SK dari Kepala Sekolah
5. Petugas Laboran: Memiliki SK dari Kepala Sekolah
6. Guru Mata Pelajaran
7. Semua guru berpendidikan S1 atau DIV dari institusi terakreditasi
8. Semua guru mengajar mata pelajaran sesuai dengan pendidikan
D. PEMBIAYAAN
1. Memiliki dana yang memadai untuk operasional
2. Dalam RKAS terdapat alokasi dana untuk program peningkatan kualitas peserta didik
3. Program peningkatan profesionalisme guru dan TAS
4. Kegiatan kreatifitas peserta didik, pendidik, dan TAS
5. Program pembinaan monitoring dan evaluasi
JUMLAH SKOR
NILAI
PREDIKAT
Keterangan:
1. Tidak ada (0) NILAI= Skor Perolehan X (100)
2. Ada/kurang sesuai (1) Skor maks
3. Lengkap/sesuai (2)

Nilai Predikat
91 s.d. 100 Amat Baik
81 s.d. 90 Baik
71 s.d. 80 Cukup
61 s.d. 70 Sedang
N≤ 60 Kurang

Kepala Sekolah Pengawas

Moh. Zainol Fatah, S. Pd Dr. Achmad Djailani, M. Pd

NIP: - NIP : 196807121988031002
 4

SARANA DAN PRASARANA

Nama Sekolah : SMK AS SUBKY Status : Swasta

Alamat : Ds. Batuporo Barat Akreditasi : B
Tahun : 2022

NO SKOR
KOMPONEN
0 1 2
A. KEPEMILIKAN
1. Tanah milik sendiri dibuktikan dengan sertifikat tanah
2. Gedung milik sendiri
3. Tanah dan gedung semua dimanfaatkan untuk sekolah
B. RUANG BELAJAR
1. Jumlah ruang belajar cukup untuk semua rombongan belajar
2. Luas setiap ruang belajar sesuai dengan rasio kelas
3. Kondisi ruang terang, bersih, nyaman, dan terawat.
4. Kelengkapan prabot cukup, baik dan terawatt
C. RUANG DAN SARANA PENUNJANG
1. Ruang laboratorium (Fisika, Kimia, Bahasa, Komputer) berfungsi
2. Ruang perpustakaan didayagunakan
3. Ruang Kepala Sekolah dan ruang Wakil Kepala Sekolah bersih dan terawatt
4. Ruang administrasi/tata usaha lengkap dengan perabot, computer, dan perlengkapan, serta
bersih dan terawatt
5. Ruang guru cukup luas dilengkapi dengan meja kerja dan loker untuk semua guru, bersih dan
terawatt.
6. Ruang BK dengan perlengkapan memadai, bersih dan terawatt
7. Ruang ibadah dengan perlengkapannya
8. Ruang OSIS dengan perabot bersih dan terawatt
9. Ruang UKS dengan perabot bersih dan terawatt
10 Aula/Ruang Serba Guna
11 Lapangan upacara/lapangan olahraga yang memadai
12 Sarana/peralatan olahraga dan seni budaya
13 Media pembelajaran memadai
D SARANA LAIN
1 Instalasi air bersih dan jaringan listrik
2. Jaringan telpon dan internet
3. Kantin bersih dan dilengkapi tempat pembuangan sampah
4. Toilet/WC jumlahnya cukup/bersih dan terawatt
JUMLAH SKOR
NILAI
PREDIKAT
Keterangan:
1. Tidak ada (0) NILAI= Skor Perolehan X (100)
2. Ada/kurang sesuai (1) Skor maks
3. Lengkap/sesuai (2)

Nilai Predikat
91 s.d. 100 Amat Baik
81 s.d. 90 Baik
71 s.d. 80 Cukup
61 s.d. 70 Sedang
N≤ 60 Kurang

Kepala Sekolah Pengawas

 5
Moh. Zainol Fatah, S. Pd Dr. Achmad Djailani, M. Pd
NIP: - NIP : 196807121988031002
MANAJEMEN KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah : SMK AS SUBKY Status : Swasta

Alamat : Ds. Batuporo Barat Akreditasi : B
Tahun : 2022

N SKOR
KOMPONEN
O 0 1 2
A. VISI DAN MISI SEKOLAH
1. Memilik visi, misi dan tujuan sekolah
2. Visi, misi, tujuan dipahami oleh warga sekolah
B. PROGRAM KERJA DAN ACUANNYA
1. Permendiknas No. 19 th 2007 (Standard pengelolaan pendidikan)
2. RKJM yang berkaitan dengan mutu lulusan dan perbaikan komponen pendukung perbaikan
mutu
3. Rencana Kerja Tahunan dinyatakan dalam RKAS (Rencana Kerja Anggaran Sekolah)
4. Program Kerja Kepala Sekolah meliputi dimensi Kepribadian, manajerial, kewirausahaan,
supervisi dan social
C. SUPERVISI AKADEMIK DAN MANAJERIAL
1. Jadwal supervise kelas, supervise administrasi dan kegiatan lain (BK, perpustakaan,
laboratorium, pengembangan diri, dan sebagainya)
2. Supervisi melibatkan wakil kepala sekolah/guru yang berkualitas
3. Rekapitulasi hasil supervise akademik
4. Catatan hasil supervise manajerial.
5. Tindak lanjut hasil supervise
D. PEMBINAAN DAN PARTISIPASI PERSONIL
1. Pertemuan rutin/berkala dengan guru
2. Pertemuan rutin MGMP sekolah untuk mengevaluasi pengembangan program pembelajaran
3 Mengikutsertakan guru dalam pelatihan/penataran/seminar
5. Memberi kesempatan guru dan pegawai untuk melanjutkan studi
6. Mengikutsertakan guru dalam penilaian guru berprestasi.
7. Melaksanakan studi banding dalam upaya peningkatan mutu
E. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Catatan/agenda kegiatan kepala sekolah
2. Catatan kinerja guru dan pegawai
3. Buku tamu umum, khusus (tamu dinas dan buku pembinaan/supervise) terisi dengan baik
4. Buku notulen rapat terisi dengan baik
JUMLAH SKOR
NILAI
PREDIKAT
Keterangan:
1. Tidak ada (0) NILAI= Skor Perolehan X (100)
2. Ada/kurang sesuai (1) Skor maks
3. Lengkap/sesuai (2)

Nilai Predikat
91 s.d. 100 Amat Baik
81 s.d. 90 Baik
71 s.d. 80 Cukup
61 s.d. 70 Sedang
N≤ 60 Kurang

Kepala Sekolah Pengawas

Moh. Zainol Fatah, S. Pd Dr. Achmad Djailani, M. Pd

 6
NIP: - NIP : 196807121988031002

ADMINISTRASI SEKOLAH

Nama Sekolah : SMK AS SUBKY Status : Swasta

Alamat : Ds. Batuporo Barat Akreditasi : B
Tahun : 2022

N SKOR
KOMPONEN
O 0 1 2
A ADMINISTRASI KETENAGAAN
1. Program kerja Tata Usaha
2. Pembagian tugas pegawai dan uraian tugasnya.
3. Buku induk ketenagaan diisi lengkap dgn data dan foto guru dan pegawai.
4. Rekapitulasi kehadiran guru rata-rata tiap bulan >90%
5. Rekapitulasi kehadiran pegawai rata-rata tiap bulan >90%
6. File guru dan pegawai berisi fotokopi SK pengangkatan sd SK terakhir.
7. Kumpulan ijazah sd ijazah terakhir.
8. Kumpulan STTPL dan sertifikat seminar.
9. Daftar riwayat hidup dan DP3.
B. ADMINISTRASI PERLENGKAPAN
1. Buku inventaris barang diisi dengan benar
2. Bukti pembelian dan penerimaan barang (termasuk berita acara hibah barang)
3. Nomor inventaris barang dan daftar inventaris setiap ruang
4. Kartu stok barang dan buku penghapusan barang
C. ADMINISTRASI PERSURATAN
1. Agenda surat masuk diisi dengan tertib
2. Agenda surat keluar diisi dengan tertib
3. Buku ekspedisi diisi dengan tertib
4. File surat masuk disusun dengan rapi
5. File surat keluar disusun dengan rapi
6. File khusus (Peraturan Pemerintah, MoU, dsb)
D. ADMINISTRASI KEUANGAN
1. Buku induk keuangan/tabelaris
2. Buku pembantu keuangan
3. Catatan penerimaan keuangan
4. SPJ/bukti mengeluarkan
5. Laporan keuangan secara berkala
JUMLAH SKOR
NILAI
PREDIKAT
Keterangan:
1. Tidak ada (0) NILAI= Skor Perolehan X (100)
2. Ada/kurang sesuai (1) Skor maks
3. Lengkap/sesuai (2)

Nilai Predikat
91 s.d. 100 Amat Baik
81 s.d. 90 Baik
71 s.d. 80 Cukup
61 s.d. 70 Sedang
N≤ 60 Kurang

Kepala Sekolah Pengawas

 7
Moh. Zainol Fatah, S. Pd Dr. Achmad Djailani, M. Pd
NIP: - NIP : 196807121988031002

PESERTA DIDIK

Nama Sekolah : SMK AS SUBKY Status : Swasta

Alamat : Ds. Batuporo Barat Akreditasi : B
Tahun : 2022

N SKOR
O KOMPONEN
0 1 2
A. ADMINISTRASI KESISWAAN
1. Buku induk siswa diisi dengan lengkap dan benar
2. Buku klaper diisi lengkap dan benar
3. Buku mutasi siswa diisi dengan benar, ditutup setiap akhir bulan, dan ada surat persetujuan
mutasi masuk
4. Daftar kelas X, XI, dan XII ditandatangani kepala sekolah dan pengawas
5. Program SAS untuk mengadministrasikan data dan nilai siswa
B. KEHADIRAN DAN DISIPLIN
1. Data statistic jumlah siswa perbulan
2. Daftar hadir siswa perkelas
3. Rekapitulasi kehadiran siswa rata2 tiap bulan >=90%
4. Tata tertib siswa tertulis dan dilaksanakan dengan baik
5. Peraturan pemberian penghargaan
6. Bukti penghargaan kepada siswa yang berprestasi dan teguran kepada siswa yang melanggar tata
tertib
C. KELANGSUNGAN BELAJAR
1. Sesuai ketentuan
2. Tingkat kelulusan siswa
3. Bukti penyerahan ijazah dan SKHUN lulusan
4. Daftar siswa lulusan yang melanjutkan ke perguruan tinggi
D. ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
1. Struktur organisasi OSIS, susunan pengurus dan uraian tugas
2. Program kerja OSIS termasuk jadwal pelaksanaan kegiatan dan anggran
5. Keikutsertaan siswa dalam berbagai perlombaan
6. Laporan keterlaksanaan program OSIS
E. PENGEMBANGAN DIRI
1. Kegiatan Pengembangan diri/ektra kurikuler
2. Prestasi siswa di bidang akademik
3. Prestasi siswa di bidang non-akademik
JUMLAH SKOR
NILAI
PREDIKAT
Keterangan:
1. Tidak ada (0) NILAI= Skor Perolehan X (100)
2. Ada/kurang sesuai (1) Skor maks
3. Lengkap/sesuai (2)

Nilai Predikat
91 s.d. 100 Amat Baik
81 s.d. 90 Baik
71 s.d. 80 Cukup
61 s.d. 70 Sedang
N≤ 60 Kurang

Kepala Sekolah Pengawas

Moh. Zainol Fatah, S. Pd Dr. Achmad Djailani, M. Pd

 8
NIP: - NIP : 196807121988031002

KEGIATAN BIMBINGAN DAN KOSELING

Nama Sekolah : SMK AS SUBKY Status : Swasta

Alamat : Ds. Batuporo Barat Akreditasi : B
Tahun : 2022

NO KOMPONEN SKOR
0 1 2
A. RUANG BK, KELENGKAPAN DAN PERSONIL
1. Ruang khusus bimbingan dan konseling (ada ruang tamu, ruang kerja, ruang
pelayanan/konseling)
2. Struktur organisasi BK
3. Buku administrasi BK, (buku penghubung, catatan kasus, dan penyelesaiannya)
4. Koordinator berlatar belakang pendidikan BK
5. Rasio guru pembimbing dan siswa memenuhi syarat (1:150)
6. Kohort siswa
B. PROGRAM BK
1. Program tahunan dan program semester
2. Program layanan BK
3. Satuan layanan
C. BIDANG BIMBINGAN
1. Buku catatan dan bimbingan pribadi
2. Buku catatan bimbingan social
3. Buku catatan bimbingan belajar
4. Buku catatan bimbingan karir
5. Peran guru BK (konselor) dalam kegiatan pengembangan diri
D. KEGIATAN LAYANAN DAN KEGIATAN PENDUKUNG
1. Buku/catatan pelaksanaan layanan orientasi/informasi
3. Buku/catatan pelaksanaan layanan penempatan dan penyaluran
4. Buku/catatan pelaksanaan layanan pembelajaran
5. Buku/catatan pelaksanaan layanan konseling individu
6. Buku/catatan pelaksanaan layanan bimbingan kelompok
10. Penyelenggaraan konferensi kasus
11. Pelaksanaan kunjungan rumah
12. Pelaksanaan alih tangan kasus
E. EVALUASI, ANALISIS, TINDAK LANJUT DAN LAPORAN
1. Evaluasi lengkap (penilaian proses layanan dan penilaian hasil layanan segera, jangka pendek,
dan jangka panjang)
2. Analisis dan tindak lanjut
3. Laporan semester dan laporan tahunan
JUMLAH SKOR
NILAI
PREDIKAT
Keterangan:
1. Tidak ada (0) NILAI= Skor Perolehan X (100)
2. Ada/kurang sesuai (1) Skor maks
3. Lengkap/sesuai (2)

Nilai Predikat
91 s.d. 100 Amat Baik
81 s.d. 90 Baik
71 s.d. 80 Cukup
61 s.d. 70 Sedang
N≤ 60 Kurang

Kepala Sekolah Pengawas

 9

Moh. Zainol Fatah, S. Pd Dr. Achmad Djailani, M. Pd

NIP: - NIP : 196807121988031002

ADMINISTRASI KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

Nama Sekolah : SMK AS SUBKY Status : Swasta

Alamat : Ds. Batuporo Barat Akreditasi : B
Tahun : 2022

N KOMPONEN SKOR
O 0 1 2
A KURIKULUM :
1 Ketersediaan dokumen kurikulum: 1.Panduan KTSP dari BSNP, 2. peraturan yang relevan
2 Tim Pengembang Kurikulum:1.SK Kepsek, 2.Uraian Tugas .
Pegembangan Kurikulum : KTSP telah tersusun dengan 4 komponen 1.Tujuan, 2.Struktur dan
muatan kurikulum.3.kalender pendidikan. 4.Lampiran (Silabus dan RPP),
3 Struktur dan Muatan Kurikulum (Memuat 9 hal) (mapel, mulok ,peng. diri, belajar,KKM, criteria
kenaikan kelas ,kelulusan ,penjurusan, pend.keckphidup,keunggulan local dan global).
4 Muatan Lokal memuat 3 kriteria dalam menentukan jenis mulok : yaitu , a).Analisis identtifikasi
kondisi.b).Kebutuhan daerah/lingkungan. c).Potensi daerah.
Pengembagan diri memuat 3 kriteria dalam menetukan jenis kegiatan PD yaitu :a). Melalui
kuesioner siswa.b). Melibatkan guru BK,c). Ada programnya.
B PERANGKAT PEMBELAJARAN
1 Silabus digunakan dibuat oleh : a) MGMP sekolah. b).MGMP Kota. c).adaptasi/modifikasi contoh
silabus. d.adopsi contoh. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran :
2 Guru yang membuat RPP = a) 100 %, b) N > 90%. c) 60% - 90%. d) N < 60%.
C PEMBELAJARAN
1 Waktu belajar siswa disesuaikan dengan kebutuhan, kondisi, dan aturan perundang-undanagn (full
day / konvensional)
2 Jumlah jam pelajaran perminggu sesuaoi aturan perundang-undangan
3 Kesesuaian Durasi jam pelajaran (45 menit/maple).
4 Program jurusan/ kompetensi keahlian sesuai aturan perundang-undangan
5 Kegiatan Praktek SMA / UKK SMK keahlian sesuai aturan
D. KETUNTASAN MINIMAL :
1 Kriteria KKM ditentukan melalui analisis : a.kompleksitas, daya dukung dan intake siswa
2 Rata-arata Standar /batas ketuntasan minimal setiap jenjang kelas
E MUATAN LOKAL
1 Ruang MULOK khusus sesuai jenis yang diajarkan.
2 Peralatan sesuai dengan jenis MULOK yang diajarkan.
3 Jadual penggunaan Ruang MULOK.
8 Semua guru MULOK memiliki pedoman penggunaan alat-alat.
9 Semua guru menyusun perangkat pembelajaran,silabus dan RPP.
10 Jadual pelaksanaan pembelajaran MULOK
11 Guru memiliki pedoman penilaian khusus untuk MULOK.
12 Sekolah memiliki koleksi hasil karya siswa untuk MULOK
JUMLAH SKOR
NILAI
PREDIKAT
Keterangan:
1. Tidak ada (0) NILAI= Skor Perolehan X (100)
2. Ada/kurang sesuai (1) Skor maks
3. Lengkap/sesuai (2)

Nilai Predikat
91 s.d. 100 Amat Baik
81 s.d. 90 Baik
71 s.d. 80 Cukup
61 s.d. 70 Sedang
N≤ 60 Kurang

Kepala Sekolah Pengawas

 10

Moh. Zainol Fatah, S. Pd Dr. Achmad Djailani, M. Pd

NIP: - NIP : 196807121988031002

LAMPIRAN SUPERVISI
PELAKSANAAN PROGRAM AKADEMIK PEMBELAJARAN
(TATA KELOLA PEMBELAJARAN)
TAHUN 2022

Disusun Oleh:
Dr. ACHMAD DJAILANI, M.Pd
 11

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN SAMPANG
Jl. Kusuma Bangsa Nomor. 29 Sampang