LAPORAN KELULUSAN

DAN
PERMOHONAN BLANGKO IJAZAH
Tahun Pelajaran 2020/2021

SMK NURUL ISLAM

YAYASAN NURUL ISLAM AL-MUNAWIR

SMKS NURUL ISLAM
Jl. KH. Hamiduddin Dsn. Pangmasaran Ds. Madulang Omben Sampang 69262
 081939011040 E-mail : smk.nurul.islam999@gmail.com
web : https://smknuris999.blogspot.com
 YAYASAN NURUL ISLAM AL-MUNAWIR
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NURUL ISLAM
“NSS : 32205275017” “NPSN : 20573215”
E-mail : smk.nurul.islam999@gmail.com web : https://smknuris999.blogspot.com
Sekretariat : Jl. KH. Hamiduddin Dsn. Pangmasaran Ds. Madulang Omben Sampang 69262  081939011040

KepadaYth:
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur

Melalui

Kepala Cabang Dinas

Pendidikan Wilayah Sampang
Di Sampang

SURATPENGANTAR
Nomor : 422.6 /62/SMK-NI/BLANKO-I/V/2021

NO ISI SURAT JUMLAH KETERANGAN

Laporan Kelulusan dan Permohonan Blangko Ijazah siswa 2 (Dua) Dikirim dengan
Kelas XII Tahun Pelajaran 2020/2021 SMK Nurul Islam Bendel hormat untuk
dengan rincian: mendapatkan
1. Kompetensi Keahlian TKJ (Kode : 066 ) 1 lembar pengesahan dan
digunakan
sebagaimana
mestinya
JUMLAH SELURUHNYA 1 (SATU) LEMBAR

Sampang, 4 Mei 2021

Kepala SMK Nurul Islam,

ACHMAD ZAINI, S.Pd.I

NIP. ..............................
 YAYASAN NURUL ISLAM AL-MUNAWIR
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NURUL ISLAM
“NSS : 32205275017” “NPSN : 20573215”
E-mail : smk.nurul.islam999@gmail.com web : https://smknuris999.blogspot.com
Sekretariat : Jl. KH. Hamiduddin Dsn. Pangmasaran Ds. Madulang Omben Sampang 69262  081939011040

Sampang, 4 Mei 2021

Nomor : 422.6 /63/SMK-NI/BLANKO-I/V/2021 Kepada Yth :
Lampiran : ……………………………. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Perihal : Laporan Kelulusan dan Permohonan Jawa Timur
Blangko Ijazah Melalui
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Sampang
Di SAMPANG
A. LAPORAN KELULUSAN
Berdasarkan hasil rapat dewan guru dan kriteria kelulusan peserta didik tahun
Pelajaran 2020/2021 pada sekolah kami, dengan ini kami laporkan bahwa peserta didik kelas
XII yang telah mengikuti Ujian Satuan Pendidikan (USP) dan Ujian Kompetensi Keahlian (UKK)
dengan kelulusan sebagai berikut :

Jumlah
Jumlah Jumlah
Peserta
Peserta Peserta %
Nama Sekolah / dinyatakan
NO Status yang dinyatakan KELULUSAN
Kompetensi Keahlian TIDAK
menempuh LULUS
LULUS
L P JML L P JML L P JML
SEKOLAH PELAKSANA
I S
SMK NURUL ISLAM
Kompetensi Keahlian
1 Teknik Komputer dan S 8 7 15 8 7 15 0 0 0 100%
Jaringan (Kode : 066)
JUMLAH 8 7 15 8 7 15 0 0 0

B. PERMOHONAN BLANGKO IJAZAH

Berkaitan dengan kelulusan tersebut kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Blangko Ijazah untuk kurikulum 2013 sejumlah : lembar, dengan perincian
sebagai berikut :

NO NamaSekolah/Kompetensi Keahlian Kebutuhan Blangko Ijazah

SEKOLAH PELAKSANA
I. SMK NURUL ISLAM
1. Kompetensi Keahlian Teknik Komputer dan Jaringan 15 Lembar
(Kode : 066)
JUMLAH 15 Lembar

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Notula Rapat Pleno Dewan Guru untuk menentukan Kelulusan Peserta Didik
b. Daftar Hadir Peserta Rapat Pleno Penentuan Kelulusan Peserta Didik
c. Daftar Nama Peserta Didik yang dinyatakan Lulus
d. Daftar Kumpulan Nilai (DKN)
e. SK Kepala Sekolah tentang Kriteria Kelulusan Peserta Didik
f. SK Penetapan Kelulusan Peserta Didik
Demikian, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Kepala SMK Nurul Islam,

Pengawas Pembina,

NUR ANAS, S.Pd, M.Pd ACHMAD ZAINI, S.Pd.I

Penata Tk. I
NIP. 19780325 200903 1 004 NIP. ..............................

Disahkan dan disetujui Oleh,

Kepala Cabang Dinas PendidikanWilayah Sampang,

H. ASSYARI, S. Pd, M. Pd
Pembina
NIP.19730506 199802 1 001
 YAYASAN NURUL ISLAM AL-MUNAWIR
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NURUL ISLAM
“NSS : 32205275017” “NPSN : 20573215”
E-mail : smk.nurul.islam999@gmail.com web : https://smknuris999.blogspot.com
Sekretariat : Jl. KH. Hamiduddin Dsn. Pangmasaran Ds. Madulang Omben Sampang 69262  081939011040

NOTULA
RAPAT PLENO DEWAN GURU UNTUK MENENTUKAN KELULUSAN
PESERTA DIDIK KELAS XII
SMK NURUL ISLAM
Tahun Pelajaran 2020/2021

Nama Sekolah : SMK Nurul Islam

Alamat Sekolah : Jl. KH. Hamiduddin Dsn. Pangmasaran Ds. Madulang Kec.
Omben Kab. Sampang 69291
Hari / Tanggal : Selasa, 4 Mei 2021
Tempat : Kantor SMK Nurul Islalm
Pimpinan Rapat : Achmad Zaini, S.Pd.I
Jumlah Peserta Hadir : 12 Orang
Rapat dimulai Pukul : 09.00 WIB
Rapat diakhiri Pukul : 12.00 WIB

JALANNYA RAPAT:
1. Rapat dibuka oleh Kepala Sekolah dengan membaca Basmalah / Ummul Kitab
2. Pembacaan Kriteria Kelulusan Peserta Didik Kelas XII Tahun Pelajaran 2020/2021,
yaitu SK Kepala Sekolah Nomor : 423.7 /64/SMK-NI/KRITERIA-LULUS /V/2021
3. Rapat dilaksanakan melalui musyawarah dan mufakat
4. Rapat Pleno memutuskan :

Peserta didik yang dinyatakan LULUS dan TIDAK LULUS

Jumlah Jumlah
Jumlah
Peserta Peserta %
Nama Sekolah / Peserta yang
NO dinyatakan dinyatakan KELULUSAN
Kompetensi Keahlian menempuh
LULUS TIDAK LULUS
L P JML L P JML L P JML
SEKOLAH PELAKSANA
I
SMK NURUL ISLAM

Kompetensi Keahlian
1 8 7 15 8 7 15 0 0 0 100%
Teknik Komputer dan
Jaringan (Kode : 066)
JUMLAH 8 7 15 8 7 15 0 0 0

5. Pembacaan doa oleh ........................................................

6. Rapat ditutup oleh Kepala Sekolah dengan bacaan Hamdalah

Sampang, 4 Mei 2021

Kepala Sekolah Notulis Rapat,
Penyelenggara,

ACHMAD ZAINI, S.Pd.I MOH. ALFAQIH, S.Pd

NIP.
 DAFTAR HADIR RAPAT PLENO UNTUK MENENTUKAN
KELULUSAN PESERTA DIDIK KELAS XII SMK NURUL
ISLAM
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Hari/Tanggal : Selasa, 4 Mei 2021

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

1 Achmad Zaini, S.Pd.I Kepala Sekolah 1
2 Mohammad Sodik, S.Fil.I Kapala Progli 2
3 Dewi Haryatiningsih, S.Pd Waka Kurikulum 3
4 Hartatik, S.Pd.I. Waka Sarpras & Wali Kelas 4
5 M. Yusuf Taufikkurrahman, S.Pd Waka Kesiswaan 5
6 Masnonah, S.Pd. Guru 6
7 Imroatus Sholihah, SE Guru 7
8 Husnul Khitam, S.Pd Guru 8
9 Ahmad Readi, S.Pd Guru 9
10 Suwaibah, S.Pd Guru 10
11 Moh. Alfaqih, S.Pd Guru 11
12 Abd. Wafi Guru 12
13 13
14 14
15 15

Sampang, 4 Mei 2021

Kepala Sekolah Notulis Rapat,
Penyelenggara,

ACHMAD ZAINI, S.Pd.I MOH. ALFAQIH, S.Pd

NIP.
 DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK YANG DINYATAKAN LULUS
DALAM MENEMPUH UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
SMK NURUL ISLAM KURIKULUM2013
Tahun Pelajaran 2020/2021

A. Kompetensi Keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan (Kode : 066)

No NIS NISN Nama L/P Keterangan

1 235/235.066 0001193816 ABDUL GHAFUR L LULUS
2 236/236.066 3141501439 ALFAN MAULANA L LULUS
3 334/334.066 0029535136 FAIDUL MUBAROK L LULUS
4 237/237.066 0021469226 FATIMATUS ZAHRAH P LULUS
5 238/238.066 0009437350 FATIMATUS ZAHROH P LULUS
6 239/239.066 0026221133 FERI M. DANIL L LULUS
7 242/242.066 0029349086 ISMAWATI DEWI P LULUS
8 243/243.066 0036558305 KHOIROTUS ZAHROH P LULUS
9 244/244.066 0013680565 KHOSEIRI L LULUS
10 246/246.066 0027947865 LATIFATUT SARIFAH P LULUS
11 247/247.066 0023797521 MOH RUDI L LULUS
12 299/299.066 3032507260 NAILUL MUNA P LULUS
13 250/250.066 0029856776 SHOLEHAH P LULUS
14 253/253.066 0007161439 SYAHRUL L LULUS
15 254/254.066 0014209746 SYUFYAN L LULUS

Sampang, 4 Mei 2021

Mengetahui, Kepala SMK Nurul Islam,

Pengawas Pembina,

NUR ANAS, S.Pd, M.Pd ACHMAD ZAINI, S.Pd.I

Penata Tk. I
NIP. 19780325 200903 1 004 NIP. ..............................
 DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK YANG DINYATAKAN TIDAK LULUS
DALAM MENEMPUH UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
SMK NURUL ISLAM
Tahun Pelajaran 2020/2021

A. Kompetensi Keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan (Kode : 066)

No NIS NISN Nama L/P Keterangan

1 TIDAK LULUS
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Sampang, 4 Mei 2021

Mengetahui, Kepala SMK Nurul Islam,

Pengawas Pembina,

NUR ANAS, S.Pd, M.Pd ACHMAD ZAINI, S.Pd.I

Penata Tk. I
NIP. 19780325 200903 1 004 NIP. ..............................
Lampiran-lampiran

1. SK Penetapan Kelulusan
2. SK Kriteria Kelulusan
3. Ijasah SMP/Mts kelas XII TP.
2020/2021