DATA DASAR KESEHATAN ANAK KABUPATEN CILACAP

TAHUN : 2021
PUSKESMAS :

PUSKESMAS : DATA SASARAN

Sasaran Remaja
∑ Anak Pra ∑ Siswa ∑ Sekolah
∑ Balita 10 - 14 Tahun 15 - < 18 Tahun
∑ sasaran Bayi (0- Sekolah
∑ Balita Kelas 1
11 bulan) (12-59 Kelas 1
NO NAMA DESA Jumlah Desa ∑ Penduduk Kelas 1 TK/RA
(60-
bulan) (0-59 bulan) 71 bulan) Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan TK/RA
SD/MI SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SM
L P L P SMP/MTs
SMA/MA/SMK K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

10

11

12

13

14

15
PUSKESMAS

Page 1
DATA DASAR KESEHATAN ANAK KABUPATEN CILACAP
TAHUN : 2021
PUSKESMAS :

KABUPATEN/KOTA DATA SARANA

∑ Puskesmas ∑S
∑ Sarana Rujukan Kekerasan
MTBS Pusk. Melaksanakan MTBS SD/MI
PUSKESMAS RS melayani Terhadap Anak (KtA) Melaksanakan SDIDTK Mampu
NO Tumbuh Tata
Kembang Mampu laksana PKPR
Balita Balita ditangani Laksana
PKT/PRT di % < 60% > 60% < 50 % dari jlh 50 - 75 % dari jlh > 75 % dari jlh Kasus KtA ∑ Absolut
P2TP2A Berkunjung dg MTBS
RSUD sasaran Balita sasaran Balita sasaran Balita

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 tdk usah diisi tdk usah

Di Print Tgl 06/28/2022 SARANA Page 2

 ∑ Sekolah Yang Melaksanakan UKS
SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK

Cakupan Cakupan Cakupan

∑ Absolut ∑ Absolut
(%) (%) (%)

13 14 15 16 17

Di Print Tgl 06/28/2022 SARANA Page 3

DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2018
PROVINSI : Jawa Tengah

KABUPATEN/KOTA DATA SUMBER DAYA MANUSIA

∑ Tenaga Terlatih Tata

∑ Tenaga Puskesmas terlatih ∑ Puskesmas memiliki tenaga Laksana Kasus KtA
∑ Tenaga Puskesmas terlatih BBLR ∑ Tenaga Puskesmas terlatih SDIDTK
Asfiksia terlatih MTBS
∑ Tenaga
Puskesmas Puskesmas
NO PUSKESMAS terlatih PKPR

< 3 0rang ≥ 3 orang Dokter / Perawat /

Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat/lainnya
terlatih MTBS terlatih MTBS Dokter Gigi Bidan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1
DATA DASAR KESEHATAN ANAK KABUPATEN CILACAP
TAHUN : 2021
PUSKESMAS :
Bulan:
PUSKESMAS : DATA CAKUPAN PROGRAM

Cakupan KN Cakupan Pelayanan Cakupan Balita (0-59

Cakupan neonatus komplikasi yang Cakupan Kunjungan Cakupan Pelayanan Balita
Anak Balita Sesuai bulan) dilayani SDIDTK
ditangani Bayi Sesuai Standar (0-59 bulan) ∑ Balita
KN1 KN Lengkap Standar (12-59 bulan) min 2kl/thn
Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran
Lahir Hidup Sasaran
NO NAMA DESA Bayi (0-11 Anak Balita Balita (0-59 Apras (60-71 (0-59
Komulatif Neo
bln) (12-59 bln) bln) bln) bulan) yang
Cakupan Cakupan Komplikasi Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan mempunyai Cakupan
∑ Absolut ∑ Absolut Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut
(%) (%) (15% (%) (%) (%) (%) buku KIA (%)
sasaran
bayi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1

2
3

7
8

9
PUSKESMAS

Mengetahui
Kepala Puskesmas…..
DATA CAKUPAN PROGRAM
Cakupan anak prasekolah
(60 - 71 bulan) dilayani
SDIDTK min 2 kali/thn

Cakupan
∑ Absolut
(%)

19 20
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2021
KABUPATEN CILACAP
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA

∑ Siswa yang Diperiksa melalui Penjaringan kesehatan ∑ Sekolah yang melaksanakan Penjaringan kesehatan ∑ Puskesmas Yang Melaksanakan Penjaringan Kesehatan ∑Sekolah yang Melaksanakan Pemeriksaan Berkala

ID Kelas 1 Kelas 1 Kelas 1

PUSKESMAS Kelas 1 Kelas 1 Kelas 1 Kelas 1 Kelas 1 Kelas 1
497
SD/MI SMP/MTs SD/MI SMP/MTs SD/MI SMP/MTs SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
SMA/MA/SMK SMA/MA/SMK SMA/MA/SMK

∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2021
PUSKESMAS

KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM

Jenis Kekerasan
∑ ∑
∑SLB Yang LAPAS/RUTA LAPAS/RUTA
NO PUSKESMAS ∑ Kekerasan Seksual ∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Emosional ∑ Kekerasan Penelantaran ∑ Kekerasan Trafiking Dibina N ANAK N yang
yang Dibina Dibina
10-14 15-18 10-14 15-18 10-14 15-18 10-14 15-18 10-14 15-18
0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn
thn thn thn thn thn thn thn thn thn thn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1

No INDIKATOR
1 Cakupan KN 1
2 Cakupan KN Lengkap
3 Cakupan neonatus komplikasi yang
ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi
5 Jumlah Sasaran Bayi
6 Jumlah Tenaga Puskesmas Terlatih
Asfiksia
Di Print Tgl 06/28/2022
PENJELASAN VARIABEL
DEFINISI OPERASIONAL RUMUS
Cakupan neonatus yang telah memperoleh 1 kali pelayanan
Kunjungan Neonatal pada 6-48 jam, setelah lahir sesuai
standar di satu wilayah kerja pada satu tahun.
Cakupan neonatus yang telah memperoleh pelayanan
Kunjungan Neonatal minimal 3 kali, yaitu 1 kali pada 6-48
jam, 1 kali pada 3-7 hari, 1 kali pada 8-28 hari sesuai standar
di satu wilayah kerja pada satu tahun.
Cakupan neonatus dengan komplikasi disatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai dengan
standar oleh tenaga kesehatan terlatih di seluruh sarana
pelayanan kesehatan.
Neonatus dengan penyakit dan kelainan yang dapat
menyebabkan kesakitan, kecacatan dan kematian. Neonatus
dengan komplikasi seperti asfiksia, ikterus, hipotermia,
tetanus neonatorum, infeksi/sepsis, trauma lahir, BBLR (bayi
berat lahir rendah < 2500 gr ), sindroma gangguan
pernapasan, kelainan kongenital maupun yang termasuk
klasifikasi kuning pada MTBS
cakupan bayi post neonatal yang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, dan
perawat yang memiliki kompetensi klinis kesehatan, paling
sedikit 4 kali (1 kali pada umur 29 hari - 2 bulan, 1 kali pada
umur 3-5 bulan, 1 kali pada umur 6-8 bulan, 1 kali pada umur
9-11 bulan) disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Jumlah anak yang berumur 0 - 11 bulan di suatu wilayah
pada kurun waktu tertentu.
Jumlah Tenaga Puskesmas (dokter, bidan, perawat) yang
telah mendapatkan pelatihan Manajemen Asfiksia baik dari
Depkes, Dinkes provinsi/kab/kota, oranisasi profesi, maupun
dari donor.
Penjelasan Variabel Page 9

No INDIKATOR
7 Jumlah Tenaga Puskesmas Terlatih Bayi Jumlah Tenaga Puskesmas (dokter, bidan, perawat) yang
Berat Lahir Rendah (BBLR)
8 Jumlah Lahir Mati
9 Jumlah kematian Neonatal (0 - 6 hari)
10 Jumlah kematian Neonatal (7 - 28 hari)
11 Jumlah kematian bayi (29 hari - 11
bulan)
12 Sebab Kematian Neonatal, Bayi dan
Anak Balita
13 Jumlah Puskesmas yang TIDAK memiliki
tenaga terlatih MTBS
14 Jumlah Puskesmas memiliki tenaga
terlatih MTBS 1 - 2 orang
15 Jumlah Puskesmas memiliki tenaga
terlatih MTBS ≥ 3 orang
16 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan Puskesmas yang melayani minimal 60 % dari kunjungan
MTBS
17 Jumlah Puskesmas yang memberikan
pelayanan SDIDTK < 50 % dari sasaran
Balita
18 Jumlah Puskesmas yang memberikan
pelayanan SDIDTK 25 - 50 % dari
sasaran Balita
19 Jumlah Puskesmas yang memberikan
pelayanan SDIDTK 75 % dari sasaran
Balita
Di Print Tgl 06/28/2022
PENJELASAN VARIABEL
DEFINISI OPERASIONAL RUMUS
telah mendapatkan pelatihan Manajemen BBLR baik dari
Depkes, Dinkes provinsi/kab/kota, organisasi profesi,
maupun dari donor.
Jumlah Bayi yang pada waktu dilahirkan dalam keadaan mati
(tidak ada tanda-tanda kehidupan)
Jumlah neonatal berumur 0 - 6 hari yang mati, setelah
dilahirkan dalam keadaan hidup
Jumlah neonatal berumur 7 - 28 hari yang mati, setelah
dilahirkan dalam keadaan hidup
Jumlah bayi berumur 29 hari - 11 bulan yang mati, setelah
dilahirkan dalam keadaan hidup
Penyakit yang menyebabkan kematian pada neonatal, bayi
dan anak balita, berdasarkan autopsi verbal dan diketahui
Dokter
Jumlah Puskesmas yang TIDAK memiliki tenaga kesehatan terlatih
MTBS atau TIDAK memiliki tenaga yang mampu tatalaksana MTBS
melalui kalakarya, pendidikan pre service, orientasi MTBS , dan
lain-lain
Jumlah Puskesmas yang memiliki tenaga kesehatan terlatih
MTBS atau mampu tatalaksana MTBS melalui kalakarya,
pendidikan pre service, orientasi MTBS , dan lain-lain 1 - 2
orang
Jumlah Puskesmas yang memiliki tenaga kesehatan terlatih
MTBS atau mampu tatalaksana MTBS melalui kalakarya,
pendidikan pre service, orientasi MTBS , dan lain-lain ≥ 3
orang
Balita sakit sesuai standar tatalaksana MTBS
Puskesmas yang memberikan pelayanan SDIDTK
Puskesmas yang memberikan pelayanan SDIDTK
Puskesmas yang memberikan pelayanan SDIDTK
Penjelasan Variabel Page 10
 PENJELASAN VARIABEL

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL RUMUS

20 RS melayani tumbuh kembang Jumlah Rumah Sakit tingkat kabupaten/kota pemerintah

maupun swasta (termasuk RS provinsi atau RS rujukan
Nasional yang berada di wilayah kabupaten/kota) tersebut
yang melayani dan menerima rujukan kasus gangguan
tumbuh kembang

21 Cakupan Pelayanan Anak Balita anak balita (12 – 59 bulan) yang memperoleh pelayanan
pemantauan pertumbuhan minimal 8 x setahun, pemantauan
perkembangan minimal 2 x setahun, pemberian vitamin A 2 x
setahun

Cakupan Pelayanan Balita Sesuai DO merujuk pada Permenkes No 4 tahun 2019 tentang
Standar Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
SPM Bidang Kesehatan

Di Print Tgl 06/28/2022 Penjelasan Variabel Page 11


No INDIKATOR
22 Jumlah Sekolah Yang Melaksanakan
UKS
22 Jumlah Siswa yang Diperiksa melalui
Penjaringan kesehatan
23 Jumlah Sekolah yang melaksanakan
Penjaringan kesehatan
24 Jumlah Sekolah yang Melaksanakan
Pemeriksaan Berkala
Di Print Tgl 06/28/2022
PENJELASAN VARIABEL
DEFINISI OPERASIONAL RUMUS
Pelayanan kesehatan balita sehat adalah pelayanan
pemantauan pertumbuhan dan perkembangan
menggunakan buku KIA dan skrining tumbuh kembang,
meliputi:
a) Pelayanan kesehatan Balita usia 0 -11 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun.
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali
/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A pada usia 6-11 bulan 1
kali setahun.
(5) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
b) Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun.- 63 -
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali
setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
c) Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali
setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita sakit
(MTBS)
Diisi : jumlah sekolah yang melakukan pemeriksaan
kesehatan (skrining) pada murid baru kelas I
Diisi : jumlah sekolah yang melakukan pemeriksaan
kesehatan (pengukuran tinggi badan, berat badan,
pemeriksaan ketajaman mata, ketajaman pendengaran,
gigi,secara berkala tiap 6 (enam) bulan sekali
Penjelasan Variabel Page 12
 PENJELASAN VARIABEL

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL RUMUS

25 Sasaran Remaja semua penduduk yang berusia 10 tahun hingga 17 tahun 11

bulan 30 hari, menikah ataupun tidak menikah
26 Jumlah Tenaga Kesehatan terlatih PKPR semua tenaga kesehatan di puskesmas yang telah dilatih
PKPR (ada ataupun tidak ada sertifikat telah mengikuti
pelatihan PKPR)
27 Jumlah Puskesmas Mampu laksana Semua Puskesmas yang memenuhi kriteria berikut:
PKPR 1. Melakukan pembinaan pada minimal 1 sekolah (sekolah
umum,sekolah berbasis agama) per tahun
2. Melatih Kader Kesehatan Remaja di sekolah minimal
sebanyak 10% dari jumlah murid di sekolah binaan
3. Memberikan pelayanan konseling pada semua remaja
yang memerlukan konseling yang kontak dengan petugas
PKPR
4. Melaksanakan kegiatan KIE di sekolah binaan minimal 2
kali dalam setahun
Penjelasan masing-masing kriteria sebagai berikut :
1. Pembinaan pada sekolah
Dilakukan oleh Puskesmas dengan mengarahkan sekolah
agar
- Melakukan survei sederhana sebagai bahan analisa
masalah kesehatan remaja di sekolah
- Bekerjasama dengan guru BK dalam menangani peserta
didik yang bermasalah dan melakukan rujukan
- Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan 'konselor
sebaya' secara berkala
- Mendampingi 'konselor sebaya' di sekolah agar dapat
berperan dalam memberikan KIE, menemukan kasus/deteksi
dini, tempat curhat dan melakukan rujukan ke puskesmas

2. Melatih 'Konselor Sebaya' di sekolah

- Membentuk 'konselor sebaya' di sekolah
- Mengawasi dan mengendalikan kegiatan 'konselor sebaya'

3. Memberi layanan Konseling pada semua remaja yang

memerlukan konseling yang kontak dengan petugas PKPR

- Deteksi dini kelainan terkait kesehatan remaja baik di

dalam/ di luar gedung puskesmas
- Melakukan tindakan berupa konseling dan tindakan medis
lain
4. Melaksanakan KIE di sekolah binaan

Di Print Tgl 06/28/2022 Penjelasan Variabel Page 13

 PENJELASAN VARIABEL

No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL RUMUS

Dilakukan oleh Puskesmas bekerjasama dengan sekolah

28 Jumlah Puskesmas Mampu Tata
Laksana Kasus KtA
yang dibina dalam rangka
- Mempunyai jadwal dan melaksanakan kegiatan KIE di
sekolah untuk meningkatkan pengetahuan dan kesadaran
dalam ketrampilan hidup sehat
Puskesmas yang mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :
1. Tenaga Kesehatan terlatih/terorientasi tata laksana medis
kasus KtA
2. Melaksanakan rujukan kasus KtA ke Pusat Pelayanan
Terpadu (PPT) di RSUD/RS Bhayangkara

29 Jumlah Tenaga terlatih tatalaksana
kasus KtA
30 Kekerasan terhadap Anak (KtA)
adalah jumlah tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi dan
perawat/bidan) yang telah mengikuti Pelatihan Tatalaksana
Kasus Kekerasan terhadap Anak
Semua bentuk tindakan/perlakuan menyakitkan secara fisik
ataupun emosional, penyalahgunaan seksual, trafiking,
penelantaran, eksploitasi komersial termasuk ekploitasi
seksual komersial anak (ESKA) yang mengakibatkan
cidera/kerugian nyata ataupun potensial terhadap kesehatan
anak, kelangsungan hidup anak, tumbuh kembang anak atau
martabat anak, yang dilakukan dalam konteks hubungan
tanggung jawab, kepercayaan atau kekuasaan.

31 Kekerasan Fisik Adalah kekerasan yang mengakibatkan cidera fisik nyata

32 Kekerasan Seksual
ataupun potensial terhadap anak sebagai akibat dari interaksi
atau tidak adanya interaksi yang layaknya ada dalam kendali
orangtua atau orang dalam hubungan posisi tanggungjawab,
kepercayaan atau kekuasaan.
Adalah pelibatan anak dalam kegiatan seksual, dimana ia
sendiri tidak sepenuhnya memahami atau tidak mampu
memberi persetujuan atau oleh karena perkembangannya
belum siap atau tidak mampu memberi persetujuan, atau
yang melanggar hukum atau pantangan masyarakat, yang
ditandai dengan adanya aktivitas seksual antara anak
dengan orang dewasa atau anak lain dengan tujuan untuk
memberikan kepuasan bagi orang tersebut.

Di Print Tgl 06/28/2022 Penjelasan Variabel Page 14


No INDIKATOR
33 Kekerasan Emosional
34 Penelantaran
35 Eksploitasi anak.
36 Trafiking (Perdagangan Orang)
37 Jumlah SLB Yang Dibina
38 Jumlah LAPAS/RUTAN ANAK yang
Dibina
39 Jumlah LAPAS/RUTAN yang Dibina
Di Print Tgl 06/28/2022
PENJELASAN VARIABEL
DEFINISI OPERASIONAL RUMUS
Adalah suatu perbuatan terhadap anak yang mengakibatkan
atau sangat mungkin akan mengakibatkan gangguan
kesehatan atau perkembangan fisik, mental, spiritual, moral
dan sosial, misalnya pembatasan gerak, sikap tindak yang
meremehkan, mencemarkan, mengkambing hitamkan,
mengancam, menakut-nakuti, mendiskriminasi, mengejek
atau menertawakan anak, atau perlakuan kasar lain atau
penolakan.
Adalah kegagalan dalam menyediakan segala sesuatu yang
dibutuhkan untuk tumbuh kembang anak, seperti: kesehatan,
pendidikan, perkembangan emosional, nutrisi, rumah atau
tempat bernaung, serta keadaan hidup yang aman dan
layak.
Adalah penggunaan anak dalam pekerjaan atau aktivitas lain
untuk keuntungan orang lain. Hal ini termasuk, tetapi tidak
terbatas pada, pekerja anak dan prostitusi. Kegiatan ini
merusak atau merugikan kesehatan fisik dan kesehatan
mental anak, merugikan perkembangan pendidikan, spiritual,
moral dan sosial-emosional anak> termasuk pekerja
perempuan dan/atau anak, serta prostitusi.
Adalah tindakan perekrutan, pengangkatan, penampungan,
pengiriman, pemindahan atau penerimaan seseorang
dengan ancaman kekerasan, penggunaan kekerasan,
penculikan, penyekapan, pemalsuan, penipuan,
penyalahgunaan kekuasaan atau posisi rentan, penjeratan
hutang atau memberi bayaran atau manfaat, sehingga
memperoleh persetujuan dari orang yang memegang kendali
atas orang lain tersebut, baik yang dilakukan di dalam negara
maupun antar negara, untuk tujuan eksploitasi atau
mengakibatkan orang tereksploitasi.
Jumlah Sekolah Luar Biasa (SLB) yang berada di wilayah
puskesmas yang dibina
Jumlah Lembaga Pemasyarakatan Anak atau Rumah
Tahanan Anak yang berada di wilayah Puskesmas yang
dibina
Jumlah Lembaga Pemasyarakatan atau Rumah Tahanan
yang berada di wilayah Puskesmas yang dibina
Penjelasan Variabel Page 15
PUSKESMAS

PUSKESMAS

Kematian Neonatal Seba

Jumlah Kelahiran Hidup Jmlh IUFD ∑ Lahir mati
NO NAMA DESA
Persalinan ∑ Kematian 0-6 hari ∑ Kematian 7-28 hari
BBLR
<2500gr Total > 2500gr Total >
Total L P Total L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
1 2 L P <2500gr L P 2500gr 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
PUSKESMAS
 KEMATIAN & PENYEBABNYA
Sebab Kematian Neonatal ∑ Kematian Bayi Sebab Kematian Bayi ∑ Kematian Anak Balita Sebab Kematian Anak Balita
(29 hr - 11 bln) Pneumoni Kelainan (12-59 bulan) Demam
Kelainan
Asfiksia TN Sepsis
Kelainan Kongenital
Ikterus Lain-lain Diare Saluran Tetanus Lain-lain ISPA Diare Malaria Campak Berdarah Lain-lain
TOTAL a Saraf TOTAL
L P Cerna L P Dengue
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 IUFD B
JENIS KELAMIN ALAMAT (kematian ANAK KE USIA KEHAMILAN (MG) BERAT LAHIR (Gram)
TGL (Kematian KEMATIAN
NAMA PUSKES TGL janin
No Urut NAMA BAYI MENING janin (DIISI
ORTU MAS LAHIR dalam 1 2-5 >5 <37 37-41 ≥ 41 <2500 > 2500 RS
L P Desa RT RW GAL dalam DIAGNOSA
proses
JANUARI rahim) KEMATIAN

NB : diisi lengkap bukan di centang saja

 TEMPAT BERSALIN TEMPAT MENINGGAL PENOLONG PERSALINAN Umur ibu ( th ) Pendidikan
PUSK BPS RB RMH DUKUN PJLN RS PUSK BPS RB RMH DUKUN PERJL DR BIDAN DUKUN Lain2 <20 20-35 >35 Rendah Menengah Tinggi
 Keterang
Pekerjaan Kondisi ibu selama hamil Frekuensi ANC Jenis Persalinan GAKIN / NON GAKIN pembiaya an lain
an
tdk (status
bekerja KEK Anemi Peny ibu Lain-lain ANC < 4x ANC > 4x spontan tindakan GAKIN NON GAKIN(JKN/umu imm, Vit A
bekerja m/lainnya)
dll)
 PENYEBAB KEMATIAN (DIISI DIAGNOSA BERAT LAHIR
JENIS KELAMIN ALAMAT TGL ANAK KE USIA KEHAMILAN (MG)
NAMA NAMA PUSKES TGL KEMATIAN) (Gram)
No Urut MENING
BAYI L P ORTU Desa RT RW MAS LAHIR < 24 jam 1-6 HR 7-28 HR 1-11 BL 1 2-5 >5 <37 37-41 ≥ 41 <2500 > 2500 RS
GAL

NB : diisi lengkap bukan dicentang saja

 TEMPAT BERSALIN TEMPAT MENINGGAL PENOLONG PERSALINAN Umur ibu ( th ) Pendidikan
Menenga
PUSK BPS RB RMH DUKUN PJLN RS PUSK BPS RB RMH DUKUN PERJL DR BIDAN DUKUN Lain2 <20 20-35 >35 Rendah Tinggi
h
 Keterang
Pekerjaan Kondisi ibu selama hamil Frekuensi ANC Jenis Persalinan GAKIN / NON GAKIN pembiaya an lain
an
tdk NON (status
bekerja KEK Anemi Peny ibu Lain-lain ANC < 4x ANC > 4x spontan tindakan GAKIN (JKN/umu
bekerja GAKIN m/lainnya) imm, Vit A
dll)
 TGL DIAGNOS BERAT LAHIR
JENIS KELAMIN LAHIR/um TGL A ANAK KE TEMPAT MENINGGAL
NAMA NAMA PUSKES (Gram)
No Urut ALAMAT ur MENING KEMATIA
BALITA L P ORTU MAS 1 2-5 >5 <2500 > 2500 RS PUSK BPS RB RMH DUKUN PERJL
meningga GAL N) ->
l harus

NB : diisi lengkap tidak hanya di centang

 Umur ibu ( th ) Pendidikan Pekerjaan Kondisi ibu selama hamil Frekuensi ANC Umur Kehamilam Jenis Persalinan TEMPAT BERSALIN
Menenga tdk
<20 20-35 >35 Rendah Tinggi bekerja KEK Anemi Peny ibu Lain-lain ANC < 4x ANC > 4x Pre term Aterm spontan tindakan RS PUSK BPS
h bekerja
 Keterang
TEMPAT BERSALIN PENOLONG PERSALINAN GAKIN / NON GAKIN pembiaya an lain
an
NON (status
RB RMH DUKUN PJLN DR BIDAN DUKUN Lain2 GAKIN (JKN/umu
GAKIN m/lainnya) imm, Vit A
dll)
 Klasifikasi
Kemungkinan infeksi sangat berat atau infeksi bakteri Diare Ikterus
NO DESA Peny brt/inf brt Inf bakteri lokal Mgk bkn infeksi Diare dehid brt Diare dehid ring Diare tnp dehid Ikterus berat
Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj
B L R B L R B L R B L R B L R B L R B

1 Tritih Kulon

2 Karangtalun

PUSKESMAS

NB : diisi komulatif
Ikterus BB rendah / mslh pemberian ASI Pemberian
Ikterus berat Ikterus Tidak ikterus rendah tidak rendah obat dan imm Masalah keluhan
Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj lain ibu
L R B L R B L R B L R B L R Vit K1 HB BCG POLIO
 Klasifikasi
Batuk atau sukar bernafas Diare
NO PUSKESMAS Penumonia berat Penumonia Btk bkn pn diare dehid brt diare dehid rgn diare tnp dehid persistent berat
Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj
B L R B L R B L R B L R B L R B L R B
1 Tritih Kulon
2 Karangtalun

KABUPATEN

NB :diisi komulatif
 DEMAM
demam resiko tinggi mlaaria demam resiko rendah malaria
persistent berat Persisten Disentri peny bert malaria mgkn bkn mal peny bert malaria
Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj
L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L
 demam tanpa resiko malaria Campak DBD
mgkn bkn mal peny bert mgkn bkn mal Kompl berat kompl pd mt mul campak DBD
Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj
R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R
 Masalah telinga Status gizi
Mgk DBD mgkn bkn DBD Mastoiditis Inf tlg akut Inf tlg kronis tdk ada inf tlg sgt kurus&/edema kurus
Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj
B L R B L R B L R B L R B L R B L R B L R B
 Anemia
kurus normal gemuk AnaJUNIa berat anemia tidak anemia Masalah
Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj Kunj lain
L R B L R B L R B L R B L R B L R