Puskesmas :

Bulan : Januari s/d Desember 2022

Jumlah Kunjungan Remaja :

Pelayanan Dalam Puskesmas

Jml Remaja Jml Remaja Posyandu Remaja
Jml Kunjungan Remaja Mendapat Mendapat
No Desa Konseling PKHS
B L
L P L P P M P M
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20

21

22

23

24

Jumlah 0 0 -
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Tahun : 2022
Strata menurut SN PKPR : Minimal/ Standar/ O

Pelayanan Luar Pu

Jml Usia Sekolah dan Remaja mendapat

Jlh Kader Pemeriksaan Berkala Jm
Penjaringan Kesehatan
Posyandu
remaja
SMA/ SMA/ SD/MI
SMP/ LKSA/ Lapas- Lain- SMP/ LKSA/ Lapas- Lain-
SD/MI SMK/ SD/MI SMK/
MTs Panti rutan lain MTs Panti rutan lain
MA MA M S O
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
- -
A

2022
Minimal/ Standar/ Optimal/ Paripurna (Coret yang tidak perlu)

Pelayanan Luar Puskesmas

Jumlah Kader Kersehatan Remaja (Dokter Kecil,

Jml Sekolah Melaksanakan UKS
Konselor Sebaya, dll)

SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/MA SMA/

Lapas- Lain- SMP/ LKSA/ Lapas-
SD/MI SMK/
rutan lain MTs Panti rutan
P M S O P M S O P MA
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
emaja (Dokter Kecil,
ya, dll)

Lain-lain

47
 TABEL PEMBINAAN SEKOLAH, PENJARINGAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
PUSKESMAS :
TAHUN : 2022

KELENGKAPAN UKS HASIL PELAKSANAN PENJARINGAN HASIL PELAKSANAN BERKALA

NO NAMA SEKOLAH (SD/SLTP/SLTA SK TIM JUMLAH SASARAN PESERTA JUMLAH PESERTA DIDIK YANG CAKUPAN JUMLAH SASARAN PESERTA JUMLAH PESERTA DID
SK TIM PEMBINA DIDIK DIJARING DIDIK DIJARING
MOU PELAKSANA PENJARING
UKS KECAMATAN
UKS AN (%)
L P Total L P Total L P Total L
PELAKSANAN BERKALA
JUMLAH PESERTA
JUMLAH PESERTA DIDIK YANG CAKUPAN DIDIK YANG
DIJARING PENJARING MEMILIKI BUKU
AN (%) RAPORT
P Total KESEHATANKU
 TABEL LAPORAN PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
PUSKESMAS :
TAHUN : 2022

No NAMA SEKOLAH JUMLAH SISWA (REMAJA JUMLAH SISWA YANG

PUTRI) MENDAPATKAN TTD
(1) (2) A (4)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 DATA SKRINING ANEM

Tahun 2022

Jumlah Rematri Persentase Rematri

Jumlah Rematri
no Nama Sekolah Kelas 7 yang Kelas 7 yang
Kelas 7
diskrining Anemia diskrining Anemia

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL 0 0 #DIV/0!
 DATA SKRINING ANEMIA UNTUK KELAS 7 DAN 10

jumlah sekolah jumlah sekolah

jenjang SMP / jenjang SMA /
Jumlah Rematri Persentase Rematri
Jumlah Rematri sederajat yang sederajat yang
Kelas 10 yang Kelas 10 yang
Kelas 10 melaksanakan melaksanakan
diskrining Anemia diskrining Anemia
skrining anemia skrining anemia
pada rematri pada rematri

0 0 #DIV/0! 0 0
 jumlah rematri jumlah rematri jumlah rematri
diskrining anemia diskrining anemia diskrining anemia
ringan sedang berat

0 0 0
 DATA PO

PUSKEMAS :
PROVINSI : ACEH

NAMA PUSKESMAS PEMBINA NAMA POSYANDU

NO
POSYANDU REMAJA REMAJA
 DATA POSYANDU REMAJA 2022

LOKASI POSYANDU REMAJA

KELURAHAN / TEMPAT
ALAMAT KECAMATAN
DESA PELAKSANAAN
JUMLAH KADER NAMA PEMBINA Cp. PEMBINA
KESEHATAN POSYANDU REMAJA POSYANDU REMAJA
 STATUS
TAHUN PERESMIAN AKTIF /
TIDAK
 LAPORAN REALISASI KEUANGAN
PUSKESMAS :
TAHUN : 2022

NO URAIAN KEGIATAN
1 2

PROGRAM USIA SEKOLAH & REMAJA

JUMLAH
SI KEUANGAN

ANGGARAN REALISASI
3 4
PUSKESMAS :
TAHUN : 2022

NO UPAYA INDIKATOR

Pelayanan Kesehatan Pada Usia pendidikan

1
Dasar

Jumlah anak usia pendidikan dasar yang

mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar
 TABEL RENCANA TINDAK LANJUT

PERMASALAHAN PENYEBAB MASALAH

RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
PENANGGUNG JAWAB