DATA PEMBERIAN TA

PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR

JUMLAH JUMLAH SEKOLAH SMP DAN

SEKOLAH SMP SMA/ SEDERAJAT YG TELAH
NO DESA
DAN SMA/ MELAKSANAKAN PROGRAM
SEDERAJAT PEMBERIAN TTD

1 NANGAPANDA
2 AHMAD YANI

3 MAUKARO
4 NDETUNDORA
5 RIARAJA
6 RUKUN LIMA
7 REWARANGGA
8 KOTA ENDE
9 ONEKORE
10 KOTARATU
11 NGALUPOLO
12 ROGA
13 WOLOWARU
14 WOLOJITA
15 WATUNESO
16 MONI
17 MAUBASA
18 MAUROLE
19 KOTABARU
20 WATUNGGERE
21 PEIBENGA
22 DETUSOKO
23 SAGA
24 WELAMOSA
25 LOBONIKI
26 MUKUSAKI
 DATA PEMBERIAN TAMBLET TAMBAH DARAH BAGI SISWI KELAS 7 DAN

JUMLAH SASARAN JUMLAH SASARAN

SMP / SEDERAJAT SMA / SEDERAJAT
JUMLAH
KENDALA SEKOLAH BELUM
SASARAN
MELAKSANAKAN PEMBERIAN TTD
SISWI SMP
REMATRI
SISWA SISWI SISWA SISWI +SMA

-
I SISWI KELAS 7 DAN 10 TAHUN 2022

JUMLAH SISWI JUMLAH SISWI JUMLAH SISWI MINUM

DIPERIKSA HB ANEMIA TTD JUMLAH
SELURUH
YANG MINUM
TTD
KELAS 7 KELAS 10 KELAS 7 KELAS 10 SMP SMA (SMP+SMA)
PENETAPAN HARI MINUM DUKUNGAN
TTD RUTIN REGULASI

- -
 DATA PEMBERIAN TA
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR

JUMLAH JUMLAH SEKOLAH SMP DAN

SEKOLAH SMP SMA/ SEDERAJAT YG TELAH
NO KAB/ KOTA
DAN SMA/ MELAKSANAKAN PROGRAM
SEDERAJAT PEMBERIAN TTD

1 NANGAPANDA
2 AHMAD YANI

3 MAUKARO
4 NDETUNDORA
5 RIARAJA
6 RUKUN LIMA
7 REWARANGGA
8 KOTA ENDE
9 ONEKORE
10 KOTARATU
11 NGALUPOLO
12 ROGA
13 WOLOWARU
14 WOLOJITA
15 WATUNESO
16 MONI
17 MAUBASA
18 MAUROLE
19 KOTABARU
20 WATUNGGERE
21 PEIBENGA
22 DETUSOKO
23 SAGA
24 WELAMOSA
25 LOBONIKI
26 MUKUSAKI
 DATA PEMBERIAN TAMBLET TAMBAH DARAH BAGI SISWI KELAS 7 DAN

JUMLAH SASARAN JUMLAH SASARAN

SMP / SEDERAJAT SMA / SEDERAJAT
JUMLAH
KENDALA SEKOLAH BELUM
SASARAN
MELAKSANAKAN PEMBERIAN TTD
SISWI SMP
REMATRI
SISWA SISWI SISWA SISWI +SMA

-
I SISWI KELAS 7 DAN 10 TAHUN 2022

JUMLAH SISWI JUMLAH SISWI JUMLAH SISWI MINUM

DIPERIKSA HB ANEMIA TTD JUMLAH
SELURUH
YANG MINUM
TTD
KELAS 7 KELAS 10 KELAS 7 KELAS 10 SMP SMA (SMP+SMA)
PENETAPAN HARI MINUM DUKUNGAN
TTD RUTIN REGULASI

- -
Bulan :
Tahun :
Puskesmas :

NIK Nama KK
Alamat
Nama Tanggal Desa/Kelurahan
No
Siswa/siswi Lahir/Usia ( alamat tempat
tinggal remaja)

1 2 3 4 5 6

dst.
Total
 KOHORT PELAYANAN KESEHATAN REMAJA SE

Pelayanan Kesehatan Di Pelayanan Kesehatan Pemeriksaan penunjang

sekolah Luar Sekolah

dilakukan
dilakukan Pelayanan
Remaja Diperiksa HB
penjaringan Pemeriksaan
Nama Sekolah (SD, siswa/siswi kelas berkala
SMP, SMA, PT) berapa Pelayanan Kesehatan
di poly/Posyandu/
rumah/dll sebutkan

Ya Tdk Ya Tdk hasil (gr/dl)

7 8 9 10 11 12 13 14
HATAN REMAJA SEKOLAH DAN LUAR SEKOLAH
USIA 10 - 19 TAHUN

Pemeriksaan penunjang TTD

Status Gizi Tajam Dengar

Rematri Rematri Tajam

mendapat mengkonsu penglihatan
Remaja Diperiksa HB tablet msi tablet
tambah tambah Seru
darah darah OM
men
N G K KS N
sebutkan Sebutkan
jumlah yang jumlah yang
Anemia
diterima diminum N TN
(ya/tdk)
dalam dalam
sebulan sebulan

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Tajam Dengar Kesegaran Jasmani
Hsl Pemeriksaan
penunjang

Status Gangguan Pelayanan

Masalah
Gigi lubang imunisasi Mental Kesehatan
Kespro
TL ME Tidak Lainnya
TL Segar
Segar

Anemia

27 28 29 30 31 32 33 34 45 46
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

(...........................................)
NIP............................................

(...........................................)
NIP............................................
Bulan :
Tahun :
Puskesmas :

Jumlah Sekolah

Jumlah remaja mendapat

pelayanana kesehatan

No Desa
SD dan SMP dan SMA dan
sederajad sederajad sederajad

L P

1 2 3 4 5 6 7

dst.
 KOHORT

lah Pelayanan Kesehatan Di Pelayanan Kesehatan T

sekolah Luar Sekolah

dilakukan dilakukan
Pelayanan Pelayanan Kesehatan Rematri mendapat tablet tambah darah
penjaringan
Pemeriksaan di poly/Posyandu/
Perguruan berkala rumah/dll
Tinggi

L P L P L P Minggu I Minggu II Minggu III

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 KOHORT PELAYANAN KESEHATAN REMAJA SEKOLAH DAN LUAR SEKOLAH
USIA 10 - 19 TAHUN

TTD
Status Gizi
Tajam
penglihatan
blet tambah darah Rematri mengkonsumsi tablet tambah darah

N G K KS

Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV N

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
R SEKOLAH

Tajam Dengar
Tajam
penglihatan
Status Gangguan Remaja Putri yang Diperiksa HB
Seru Masalah
OM Gigi lubang imunisasi Mental
men Kespro
TL ME
N TL

TN TM I TM II

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 Hsl Pemeriksaan penunjang
Kesegaran Jasmani

Remaja putri Anemia dari hasil Pemeriksaan Kecacingan ( semua

maja Putri yang Diperiksa HB
HB remaja L dan P )

Segar
Remaja
Remaja yg
dengan
TM III TM IV TM I TM II TM III TM IV diperiksa
POSITIF
Kecacingan Ascaris dll

39 40 41 42 43 44 45 46 47

Mengetahui
 Kepala Puskesmas

(...........................................)
NIP............................................

(...........................................)
NIP............................................
Kesegaran Jasmani

Pelayanan
Kesehatan
Tidak Lainnya
Segar

48 49