Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Tahun 2023 Ok-1

Akreditasi Puskesmas Pedoman Penyusunan Dokumen Akrediasi
Puskesmas Kab. Ende
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang
dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan,
dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan
peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Prosedur
Operasional (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan
regulasi internal tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas.
B. Tujuan
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas penanggung jawab dan pelaksana Upaya
Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Ende
untuk melakukan pendamping pada Puskesmas.
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen
bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik
upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping tingkat
Kabupaten, dan surveyor akreditasi Puskesmas.
1
Puskesmas Kab. Ende
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas untuk menyusun kelengkapan
pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan,
standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.
2
Puskesmas Kab. Ende
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya
Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam
bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat,
dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas, dan
merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/ Manual Mutu
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) : Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP),
3. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
4. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Prosedur Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
D. Untuk Visi dan Misi Puskesmas disesuaikan dengan visi dan misi Bupati Ende.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
3
Puskesmas Kab. Ende
bukti monitoring sarana prasarana, monitoring kegiatan, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagian
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan.
Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan :
Pada Surat keputusan sebelum judul Surat Keputusan dituliskan Kop Puskesmas, dimana
pada kiri atas logo Pemda Kabupaten Ende, dan kanan atas Puskesmas, (KepmenPAN-
RB No 80 Tetang Tata Naskah Dinas) dengan contohnya sebagai berikut :
PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..................
JLN:....... HOTLINE CENTER: ....
a. Judul : Keputusan Kepala Puskesmas ………………

b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas
Contoh : Nomor.01 / SK.01/PKM……/ 01(kode puskesmas)/VII / 2023
Keterangan isi Nomor terdapat urutan yang terdiri dari :
1. Menerangkan Nomor Urut.01/.
2. Menerangkan SK.01.Untuk Admen
4
Puskesmas Kab. Ende
Menerangkan SK.02 Untuk UKM
Menerangkan SK.03 Untuk UKP
3. Menerangkan PKM…… Nama Puskesmas .............

4. 01 adalah kode Puskesmas
5. Menerangkan Bulan VII/.
6. Menerangkan Tahun 2023.
c. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital dan diberi tanda koma pada akhir kalimat,
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
b. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan angka 1, 2, dst.
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
5
Puskesmas Kab. Ende
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
Kesatu :
kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
5. Kaki :
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan :
Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
dituliskan nama tanpa gelar. Pada nama jabatan diahiri dengan tanda baca koma ( , )
7. Lampiran peraturan/keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas .
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/ Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas. tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke
luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi, yang meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan, yang berisi :
A. Latar belakang
1. Profil Puskesmas
2. Kebijakan Mutu
6
Puskesmas Kab. Ende
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup (proses bisnis)

C. Tujuan
D. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu :
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab manajemen :
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada pelanggan
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan pencapaian Kinerja/Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil manajemen mutu
g. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen :
a. Umum
b. Masukan tinjauan
c. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya :
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarkat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan upaya:
7
Puskesmas Kab. Ende
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
8
Puskesmas Kab. Ende
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan

Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

a. Umum
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
d. Analisis data
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Ende, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Ende.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, kepala puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
9
Puskesmas Kab. Ende
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Analisis Kinerja
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian

Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c . Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan jenis
pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
10
Puskesmas Kab. Ende
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan puskesmas/ klinik.
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas :
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten Ende, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja .
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas.
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Upaya Puskesmas: yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA,
Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
11
Puskesmas Kab. Ende
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja

Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,

misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran : Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
MATRIKS RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
No Upaya Indikator Standar Pencapaian Target Program Kegiatan Volu Harga Perkiraan
Puskesmas 1 2 3 4 5 Kerja me Satuan Biaya
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan.

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas
12
Puskesmas Kab. Ende
sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lainnya. Tabel 1 : Form rencana Tahunan Puskesmas
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah :
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua
upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan
dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten Ende selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten Ende akan diajukan ke DPRD
untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK
dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten Ende maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan
dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut
mencakup data umum, data khusunya (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
13
Puskesmas Kab. Ende
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim

penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,

3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah :
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format- format
sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006. Adapun format-
format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
14
Puskesmas Kab. Ende
Tabel 2. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
15
Puskesmas Kab. Ende
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material,
Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
16
Puskesmas Kab. Ende
Tabel 3. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS
17
Puskesmas Kab. Ende
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKPa, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
18
Puskesmas Kab. Ende
Tabel 4. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang telah
disusun.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
19
Puskesmas Kab. Ende
6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
20
Akreditasi Puskesmas. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas Kab. Ende
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
21
Puskesmas Kab. Ende
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
22
Puskesmas Kab. Ende
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi
panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan.
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Puskesmas, misalnya : program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program pencegahan
kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan
dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang
akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
I. Pendahuluan
II. Latar belakang
23
Puskesmas Kab. Ende
III. Tujuan umum dan tujuan khusus

a.Tujuan Umum
b.Tujuan Khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
V. Cara melaksanakan kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan Kegiatan.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
24
Puskesmas Kab. Ende
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
25
Puskesmas Kab. Ende
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
h. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota masing- masing.
Untuk kerangka acuan UKM tambahkan peran lintas program dan lintas sektor.
26
Puskesmas Kab. Ende
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/
profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/
unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan
yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur
hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di
Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang
No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
27
Puskesmas Kab. Ende
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tafsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur
Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP. Untuk SOP Pokja UKM
tidak perlu dibuat dengan bagan alir.
Format SOP sebagai berikut :
28
Puskesmas Kab. Ende
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT
No Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman :
Puskesmas ............ Nama kepala

........ Puskesmas
NIP:..........................
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
Langkah
6. Diagram Alir
7. Dokumen
Terkait
8. Rekam Histori No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
9. Unit Terkait
 Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas,
29
Puskesmas Kab. Ende
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, nama organisasi adalah
nama Puskesmas, atau logo dan nama dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SOP,
No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
 Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah, atau
logo dan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
e. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas
Contoh : Nomor.01 / SOP.01/PKM…./ 01/VII / 2023
Keterangan isi Nomor terdapat urutan yang terdiri dari :
1. Menerangkan Nomor Urut.01/.
2. Menerengkan SOP.02.Untuk Admen
Menerangkan SOP.02 Untuk UKM
Menerangkan SOP.03 Untuk UKP
3. Menerangkan PKM.RG Nama Puskesmas
4. 01 adalah kode Puskesmas
5. Menerangkan Bulan VII/.
6. Menerangkan Tahun 2023.
 Penomeran yang berlaku di Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis
agar ada keseragaman.
 No. Revisi Puskesmas : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Kita menggunakan : dokumen baru diberi huruf 0 , dokumen revisi pertama
diberi huruf 1 dan seterusnya.
30
Puskesmas Kab. Ende
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman

untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir : 5/5.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas .............. . , misalnya : SOP, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam akreditasi
Puskesmas dan FKTP memakai istilah SOP.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
 Ditetapkan Kepala Puskesmas, diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
c. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1. Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah.
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala
Puskesmas No. /SK.01/ PKM - …./I /2023
tentang Pelayanan Imunisasi.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6. Dokumen Terkait : Dokumen yang terkait dengan SOP tersebut seperti
catatan medik, catatan tindakan.
31
Puskesmas Kab. Ende
7. Rekam Historis : yang berisi isi SOP yang di rubah, isi perubahan dan tanggal
di rubah.
8. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain:
bagan alir, dokumen terkait, khusus untuk admin tidak menggunakan bagan alir
cukup menggunakan strip.
Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol
balok :
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol Keputusan : ? Ya
tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
32
Puskesmas Kab. Ende
o Arsip :
d. Tata Cara Pengelolaan SOP :

1) Untuk Pengarsipan SOP di tugaskan dari tenaga Tata Usaha
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas.
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
e. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP : penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit
kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
33
Puskesmas Kab. Ende
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
f. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
34
Puskesmas Kab. Ende
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut.
(5) Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa banyak dan
macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang
harus ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP
minimal yang harus ada di Puskesmas. Sedangkan identifikasi SOP
dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja
adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja
tersebut.
(6) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
(7) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(8) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
g. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP.
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas yang terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
35
Puskesmas Kab. Ende
5) Tata cara penomoran SOP.

Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut:
a)Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas mempunyai kode
sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada
Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya (namun
tergantung didalam pedoman tata naskah yang berlaku,
b)Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya Puskesmas
c)Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SOP
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
tata nasakah. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana SOP
tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di
unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
36
Puskesmas Kab. Ende
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas.
d) SOP di unit upaya Puskesmas harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SOP bisa
melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP.
b) Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
37
Puskesmas Kab. Ende
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi

prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a)Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
(c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
H. Aturan penggunaan kertas dan Huruf
38
Puskesmas Kab. Ende
1. Dokumen resmi yang di keluarkan seperti SK, SOP menggunakan kertas F4 dengan
berat 60-70 grm
2. Margins: Top 2 cm, Left 2 cm, Bottom 2 cm dan Right 2 cm.
3. Jenis huruf yang digunakan : Times New Roman dengan ukuran huruf 12
I. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas .

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen
sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara
keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas dengan mekanisme
sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/
tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
39
Puskesmas Kab. Ende
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/

tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah yang dikeluarkan Dinas Kesehatan
Kabupaten Ende.
d) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
40
Puskesmas Kab. Ende
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman
tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun
untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
41
Puskesmas Kab. Ende
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas

dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
J. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman
ini.
42
Puskesmas Kab. Ende
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program
selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas dan pendamping akreditasi
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar.
43
Puskesmas Kab. Ende
Lampiran : 1
Contoh SK :
PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …............
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS XXX
NOMOR. : 01 / SK.01/PKM…./ 01/VII / 2023
TENTANG
TATA NILAI DALAM PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS ............. .,
Menimbang : a. bahwa untuk mengarahkan penanggung jawab program dan

pelaksana kegiatan dalam memberikan pelayanan kepada sasaran
program perlu adanya aturan dan tata nilai,budaya dalam
pelaksanaan program :
b. bahwa sehubungan dengan butir tersebut di atas ditetapkan
kepada masing-masing penanggung jawab dan pengelola program
untuk menyusun aturan yang mengatur perilaku penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang sesuai dengan tata
44
Puskesmas Kab. Ende
nilai,visi,misi,tujuan Puskesmas serta tujuan program;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
2. Permenkes Nomor 1691/ MENKES/ PER/ VIII /2011 tentang
keselamatan pasien Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128 tahun 2004

tentang Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tentang standar
pelayanan minimal bidang kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ………………...

TENTANG TATA NILAI DALAM PENGELOLAAN DAN
PELAKSANAAN KEGIATAN.
Kesatu : Tata Nilai puskesmas dalam pengeloaan dan pelaksanaan kegiatan
adalah berorientasi pada kepuasan pelanggan,meliputi nilai-nilai
sebagai berikut :
a. Profesional : Melaksanakan pekerjaan sesuai standar dan
wewenangnya dan meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
secara dinamis
b. Tanggung jawab : Menjalankan pekerjaaan secara konsekuen
dengan sepenuh hati
c. Sadar Mutu : Melaksanakan setiap tindakan sesuai komitmen
prosedur yang telah di tetapkan
d. Sadar waktu : Melaksanakan setipa tindakan sesuia komitmen
waktu yang telah ditetapkan
e. Inisiatif : Senantiasa melakukan tindakan pencegahan,
pengendalian dan perbaikan secara terus menerus tanpa
45
Puskesmas Kab. Ende
menunggu perintah.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya.
Ditetapkan di : ………………
pada tanggal : 2023
KEPALA PUSKESMAS XXX.,
XXXXXXXX
46
Puskesmas Kab. Ende
Lampiran 2
Contoh Kerangka Acuan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
CONTOH KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN PUSKESMAS ………………..
I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di
dalam gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program Usaha
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM).
Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini terjadi
karena kurangnya tingkat pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi
dan mulut dari mulai bayi dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan
untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk
kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program Kesehatan Kerja dilaksanakan sesuai visi
Puskesmas x yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui pemberdayaan
masyarakat dalam pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat dan tepat
sasaran sesuai dengan tata nilai Puskesmas Ndetundora yang telah ditetapkan yaitu
Cekatan, Informatif, Profesional, Akurat, Handal, Optimal, Responsif, Efisien.
II. Latar belakang
47
Puskesmas Kab. Ende
Puskesmas X terletak di wilayah kecamatan …….....yang terdiri dari 4 desa

dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra sekolah
dan 80 lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan bumil yang
diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah diperiksa
kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut
20%.
Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas X tahun 2017 yang disusun
berdasarkan RUK/RPK Puskesmas x tahun 2017.
III. Tujuan
A. Tujuan umum :
Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan gigi dan
mulut di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak para sekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Tabel 5 Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A Pemeriksaan Kesehatan gigi dan Penyuluhan
mulut Ibu Hamil Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan

gigi dan mulut anak pra Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
sekolah Sikat gigi bersama
Rujukan
C Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan

Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
48
Puskesmas Kab. Ende
gigi dan mulut Lansia Rujukan
V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

Tabel 6 : Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran
No Kegiatan Pelaksana Program Lintas program Lintas sektor terkait Ket
Pokok UKGM terkait
A Pemeriksaan - Menyusun rencana 1. Program KIA 1. Kader Sumber

Keseha tan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini r pembiayaan BOK
gigi dan - Koordinasi dengan kegiatan ada Bumil untuk KIA
mulut Ibu LP/LS pemeriksaan kes. diperiksa
Hamil - Menentukan tempat Gigi & Mulut bagi kesehatan gigi
dan waktu Ibu hamil pada & mulut
pelaksanaan kegiatan saat pelaksanaan - Memantau
- Menyiapkan form kelas Bumil kesehatan gigi
laporan & mulut Bumil
& Rujukan
49
Puskesmas Kab. Ende

Pokok UKGM terkait
B Pemeriksaan - Menyusun 1. Program Gizi 1. Kader Sumber

Kesehatan rencana - Menyusun jadwal - Mengkoordinir pembiayaan
gigi dan kegiatan kegiatan ada anak prasekolah BOK Gizi
mulut anak - Koordinasi dengan pemeriksaan kes. untuk diperiksa
pra sekolah LP/LS Gigi & Mulut bagi kesehatan gigi
- Menentukan tempat Balita pada saat & mulut di
dan waktu pelaksanaan posyandu
pelaksanaan penimbangan - Memantau
kegiatan Balita Posyandu kesehatan gigi
- Menyiapkan form - Menyusun jadwal & mulut anak
laporan pemeriksaan kes. yang BGM dan
& Rujukan Gigi & Mulut pada Gizi Kurang
- Menyiapkan anak yang BGM
bahan dan Gizi Kurang
penyuluhan
- Menyiapkan alat
pemeriksaan kes.
Gigi & Mulut
- Membuat laporan
kegiatan
50
Puskesmas Kab. Ende

Pokok UKGM terkait
C Pemeriksaan - Menyusun 2. Program Lansia 1. Kader Sumber

Kesehatan rencana - Menyusun jadwal - Mengkoordini r pembiayaan
gigi dan kegiatan kegiatan ada Lansia untuk BOK
mulut Lansia - Koordinasi dengan pemeriksaan kes. diperiksa
LP/LS Gigi & Mulut bagi kesehatan gigi
- Menentukan tempat Lansia pada saat & mulut
dan waktu pelaksanaan - Memantau
pelaksanaan Posbindu Lansia kesehatan gigi
kegiatan & mulut
- Menyiapkan form Lansia
laporan
& Rujukan
- Menyiapkan
bahan
penyuluhan
- Menyiapkan alat
pemeriksaan kes.
Gigi & Mulut
- Membuat laporan
kegiatan
VI. SASARAN
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia
51
Puskesmas Kab. Ende
VII. JADWAL KEGIATAN (gambarkan dalam bagan untuk rencana satu tahun)
Tabel 7 Bagan Jadwal Kegiatan
2023
No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pemeriksaan Kesehatan x x X X x x x x x x x X
gigi dan mulut Ibu hamil
2 Pemeriksaan Kesehatan gigi x x X X x x x x x x x X
dan mulut anak pra sekolah
3 Pemeriksaan Kesehatan gigi x x X X x x x x x x x X
dan mulut Lansia
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah ditetapkan dan
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5 bulan berikutnya, evaluasi
kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan jadwal monitoring dan
evaluasi Puskesmas X.
52
Puskesmas Kab. Ende
Lampiran 3. Contoh Template Pedoman Mutu
PEDOMAN/MANUAL MUTU
I. Pendahuluan, yang berisi: A.
Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami
berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada
pada lampiran pedoman ini.
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:…..dst
b. Penyelenggaraan PelayananKlinis……dst
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
standar akreditasi Pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi :
upaya……..dst, dan Pelayanan Klinis.
53
Puskesmas Kab. Ende
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan

sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
(sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah : standar
akreditasi puskesmas.
E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
a. Kepuasan pelanggan Pelanggan
b. Pasien
c. Koreksi
d. Tindakan korektif
e. Tindakan preventif
f. Pedoman mutu
g. Dokumen
h. Rekaman
i. Efektivitas
j. Efisiensi
k. Proses
l. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)
54
Puskesmas Kab. Ende
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum:
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu
sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan
telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarak baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen
level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman- rekaman
sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
(Jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas: proses penyusunan
dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb).
C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian rekam
implementasi di Puskesmas).
III. Tanggung jawab manajemen:
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini.
55
Puskesmas Kab. Ende
B. Fokus pada sasaran/pasien:

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/ Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program- program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
Pendidikan dan pelatihan karyawan
tentang mutu dan keselamatan
pasien.
56
Puskesmas Kab. Ende
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari
Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM,
tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu.
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum : Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/
sistem pelayanan
57
Puskesmas Kab. Ende
C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah

peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait
dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan- perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kometensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan).
D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap
aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
58
Puskesmas Kab. Ende
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:

a. Umum
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
d. Analisis data
6. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
59
Puskesmas Kab. Ende
d. Analisis dan tindak lanjut

e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
60
Puskesmas Kab. Ende
Lampiran 4. Contoh Form Rencana Tindak Lanjut (RTL)
No Kegiatan Tujuan Sasaran Cara / metode Waktu dan Pelaksana/ Indikator

tempat penanggung keberhasilan
jawab
Lampiran 5. Contoh Form Notulen Pertemuan

Notulen Tulis Judul Pertemuan
Pertemuan Tanggal : Tanggal pertemuan Pukul : ja
Tempat : Tempat pertemuan
Susunan Acara :
Notulen :
Sebelumnya
Pembahasan : 1. Doa
2. Pembukaan
Diskusi : Usul / saran :
Kesimpulan :
Rencana tindak :
lanjut
Rekomendasi :
Daftar Hadir Rapat Penyusunan Perencanaan (Pembentukan TIM dan pembagian
kelompok kerja terlampir)
Ende, ......
Pimpinan Pertemuan Notulis
Kepala Puskesmas .......
61
Puskesmas Kab. Ende
Lampiran 6. Contoh Form PDCA
CONTOH PELAKSANAAN PDCA UNTUK PROGRAM UKM

(UNTUK DIGUNAKAN PADA 4.2.5)
PROGRAM UKM:………..
No Masalah/Hambatan Analisis Rencana perbaikan Pelaksanaan Hasil yang Monitoring Pelaksan Koordi
masalah perbaikan dicapai danevaluasi a nator
UKM
PERBAIKAN KINERJA PELAYANAN

UKM: KIA
MASAL ANALISIS SEBAB PERENC PELAKSANAAN PERIKSA TINDAK LANJUT KETERA
AH MASALAH ANAAN (DO) HASILNYA (ACTION NGAN
(PLAN) (CHECK)
Cakupan Kurang kesadaran bumil 1.Sweepi Sweeping sudah dilakukan Dari hasil sweeping Tiap tiga bulan sekali
K1 untuk memeriksakan ng pada tanggal…… terjaring 10 bumil puskesmas
dibawah Petugas tidak menepati oleh…….... menjadualkan kegiatan
90 % pelaksanaan posyandu sweeping bumil. Susun
sesuai jadual SOP sweeping bumil
untuk pemeriksaan KIA
62
Puskesmas Kab. Ende
63

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Tahun 2023 Ok-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Tahun 2023 Ok-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akreditasi Puskesmas Pedoman Penyusunan Dokumen Akrediasi

Puskesmas Kab. Ende

dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan,

peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.

disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan

perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Prosedur

pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan

Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang

dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Ende

untuk melakukan pendamping pada Puskesmas.

3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas

4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas.

upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping tingkat

Kabupaten, dan surveyor akreditasi Puskesmas.

standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun

pedoman/panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan

langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.

Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan

berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.

Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal

dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut :

RB No 80 Tetang Tata Naskah Dinas) dengan contohnya sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

JLN:....... HOTLINE CENTER: ....

a. Judul : Keputusan Kepala Puskesmas ………………

Menerangkan SK.02 Untuk UKM

Menerangkan SK.03 Untuk UKP

3. Menerangkan PKM…… Nama Puskesmas .............

bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf

b. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang

memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang menjadi

perundangan diawali dengan nomor dengan angka 1, 2, dst.

a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf

capital, serta diletakkan di tengah margin;

b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah

huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );

capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

B. Ruang Lingkup (proses bisnis)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

d. Hak dan kewajiban sasaran

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja

h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan.

Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim

2) Kebutuhan sumber daya,

Tabel 2. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

Tabel 3. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS

Tabel 4. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

III. Tujuan umum dan tujuan khusus

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan