LAPORAN K I

Provinsi : NTT Nama Posyandu Mausambi

Kab/ Kota : Ende Bulan SEPTEMBER
PKM/ Kec : Maurole Tahun : 2023
Desa/ Kel : Mausambi

KEL/ DESA (RT/ RW TGL HPHT TP GPAH AWAL HAMIL

NO NO KK NAMA IBU TTL IBU NIK IBU UMUR NAMA SUAMI NIK SUAMI UK
LENGKAP) PENGUKURAN TGL BLN THN TGL BLN THN G P A H BB TB
1 Mausambi 9/1/2023 NY. Yulita Embu Mausambi, 13-01-21988 36 Tn. Sensilianus Ndopo ### 13 6 2023 19 3 2024 II II 0 0 46 148
 TRIPEL ELIMINASI YA (jmlh dlm butir yg YA, yang
LILA HB FAKTOR RESIKO TTD 1 = YA, 2 = Tidak di terima) diminum (dlm
HBSAG SIFILIS HIV butir)
Neg Neg Neg 24 11 ꟷ 0 0 0
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : NTT Nama Posyandu Mausambi, Detuwane

Kab/ Kota : Ende Bulan : SEPTEMBER
PKM/ Kec : Maurole Tahun :2023
Desa/ Kel : Mausambi

Tgl TTD 1 = YA, 2 = YA (jmlh dlm butir yg di YA, yang diminum (dlm
No NIK Nama Ibu Hamil Nama Suami Alamat RT RW BB TB HB LILA
NIK Suami Pengukuran Tidak terima) butir)

30

1 NY. Koste Ina Tn. Florianus Nggai Mausambi 9/25/2023 56 150 10.8 26 Ya 30 30

2 5.308106604E+15 NY. Maria O. Putri Tn. Muhamad Malik Deuwane 9 5 9/11/2023 54 150 12 25,5 ya 30 30
JIKA SUAMI TIDAK ADA, ISIKAN NAMA ORANG T 30
JIKA SUAMI TIDAK ADA, ISIKAN NIK ORANG TUA 30

ini wajib diisi setiap bulan dan disera 0

YA, yang diminum (dlm
butir)

30

30

30

JIKA SUAMI TIDAK ADA, ISIKAN NAMA ORANG TUA

JIKA SUAMI TIDAK ADA, ISIKAN NIK ORANG TUA