FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAAN PERTUMBUHAN IBU HAMIL

provinsi : Sumatera Selatan Nama posyandu : Melati

kabupaten : Empat Lawang Bulan : September
puskesmas : Nanjungan Tahun : 2018
Desa/kelurahan : Padang Bindu

TTD
jika ya
(Tablet jikaya
BB awal berapa
Kehamilan NIK No induk nama ibu kepemilikan Nama Tanggal TB tambah berpa
No Tgl lahir No kk hamil/T Nik suami Alamat RT RW BB (kg) LILA butir
ke kependudukan hamil buku KIA suami pengukuran (cm) darah) butir yg
M1 TTD
1:ya 2: diminum
diterima
tidak

1 2 21-11-1994 1611070302140004 1611076111940001 Yurike 56 ya Miltra 1611071607930003 Padang Bindu 0 0 14-09-2018 64 158 30 1 30 25

2 2 07-05-1988 1611072409130003 1611074705880003 Linda 65 ya Joni 1611070511800001 Padang Bindu 0 0 14-09-2018 74 157 31 1 30 17

3 2 15-10-1986 1611071608170000 1611075510860002 Dina 48 ya Triono 1611072607880001 Padang Bindu 0 0 14-09-2018 57 161\ 29 1 30 24

4 2 05-05-1994 1611070408150003 1611074505940005 Suci 56 ya Hendra 1611071208920003 Padang Bindu 0 0 14-09-2018 66 159 30 1 30 24
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAAN PERTUMBUHAN IBU HAMIL
provinsi : Sumatera Selatan Nama Posyandu : Melati
kabupaten : Empat Lawang Bulan : September
puskesmas : Nanjungan Tahun : 2018
Desa/kelurahan : Talang Padang

TTD jika ya jika ya

kepemili
BB awal (Tablet berapa berapa
Kehamila NIK NO induk Nama ibu kan Tanggal BB TB
No tgl lahir NO KK hamil/T Nama suami Nik suami Alamat RT RW LILA tambah butir butir yg
n ke kependudukan hamil buku pengukuran (Kg) (Cm)
M1 darah) 1:ya TTD diminu
KIA
2: tidak diterima m

1 2 14-08-1994 1611072802140008 1611075408940001 Wulan 49 ya Firman 1611071507920002 Talang Padang 0 0 10-09-2018 59 153 25 1 30 16

2 3 19-02-1985 1611071103080217 1611075902850001 Azmawati 50 ya Sadarman 1611071802830001 Talang Padang 0 0 10-09-2018 64 157 29 1 30 24

3 2 18-10-1992 1611071804130008 1611075810920003 Ariani 47 ya Heru 1611071310880003 Talang Padang 0 0 10-09-2018 50 155 24 1 30 23

4 2 03-05-1991 1611070108130002 1611074305910002 selvi 55 ya Rian 1611071607920003 Talang Padang 0 0 10-09-2018 46 149 23'8 1 30 22
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAAN PERTUMBUHAN IBU HAMIL

provinsi : Sumatera Selatan Nama posyandu : Kamboja 2

kabupaten : Empat Lawang Bulan : September
puskesmas : Nanjungan Tahun : 2018
Desa/kelurahan : Pulau Tengah

TTD
jika ya
(Tablet jikaya
BB awal kepemilika berapa
Kehamilan NIK NO induk nama ibu Nama Tanggal BB tambah berpa
No tgl lahir No kk hamil/T n buku Nik suami Alamat RT RW TB (cm) LILA butir
ke kependudukan hamil suami pengukuran (kg) darah) butir yg
M1 KIA TTD
1:ya 2: diminum
diterima
tidak

1 2 07-05-1981 1611071703140006 1611074705810002 Ponlas 52 ya Lian 1611071006810002 Pulau Tengah 0 0 12-09-2018 58 157 25 1 30 30

2 2 12-11-1994 1611070906130001 1611075211940001 Nopa 57 ya Yongki 1611070510940001 Pulau Tengah 0 0 12-09-2018 61 156 27 1 30 30
3 2 13-12-1994 1611070311100013 1611075312940003 Riska 53 ya Zulkan 1611071010800012 Pulau Tengah 0 0 12-09-2018 59 160 26 1 30 30
4 2 06-07-1996 1611071504150004 1611074607960003 Vivi 69 ya Edi 1611071504150004 Pulau Tengah 0 0 12-09-2018 78 155 30 1 30 30
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAAN PERTUMBUHAN IBU HAMIL
provinsi : Sumatera Selatan Nama posyandu : Anggrek Indah
kabupaten : Empat Lawang Bulan : September
puskesmas : Nanjungan Tahun : 2018
Desa/kelurahan : Muara Aman

TTD
kepemili jika ya jikaya
BB awal (Tablet
Kehamilan NIK NO induk nama ibu kan Nama Tanggal BB TB berapa berpa
No tgl lahir No kk hamil/T Nik suami Alamat RT RW LILA tambah
ke kependudukan hamil buku suami pengukuran (kg) (cm) butir TTD butir yg
M1 darah) 1:ya
KIA diterima diminum
2: tidak

1 4 13-09-1985 1611071004130006 1611075309850001 Ice 50 ya Hadi 1611072808860003 Muara Aman 0 0 10-09-2018 57 156 25 1 30 30

2 2 14-09-1992 1611070311100006 161105409920001 Rismala 53 ya Irawan 1611071105830001 Muara Aman 0 0 10-09-2018 58 158 26 1 30 30

3 2 27-071990 1611073007150002 1611036707900003 Pepi 50 ya Rodi 1611030808800002 Muara Aman 0 0 10-09-2018 56 160 25 1 30 30
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAAN PERTUMBUHAN IBU HAMIL
provinsi : Sumatera Selatan Nama posyandu : Edelweis
kabupaten : Empat Lawang Bulan : September
puskesmas : Nanjungan Tahun : 2018
Desa/kelurahan : Muara Rungga

TTD
(Tablet jika ya jikaya
BB awal kepemilik
Kehamilan NIK NO induk nama ibu Nama Tanggal tambah berapa berpa butir
No tgl lahir No kk hamil/TM an buku Nik suami Alamat RT RW BB (kg) TB(cm) LILA
ke kependudukan hamil suami pengukuran darah) butir TTD yg
1 KIA
1:ya 2: diterima diminum
tidak

1 3 02-04-1984 1611072103130001 1611074204840001 evi 52 ya rudi 1611071204830002 Muara Rungga 0 0 13-09-2018 59 145 30 1 30 24

2 3 23-08-1989 1611070710090006 1611075308890002 merli 55 ya holet 1611070509870001 Muara Rungga 0 0 13-09-2018 64 157 29 1 30 25

3 3 24-12-1988 1611070411100033 1611070412880001 junaini 63 ya rafles 1611070506840001 Muara Rungga 0 0 13-09-2018 70 149 36 1 30 27
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAAN PERTUMBUHAN IBU HAMIL
provinsi : Sumatera Selatan Nama posyandu : Stroberi 1
kabupaten : Empat Lawang Bulan : September
puskesmas : Nanjungan Tahun : 2018
Desa/kelurahan : Kebanjati

TTD (Tablet jika ya jika ya

BB awal kepemilika
Kehamila NIK NO induk nama ibu Nama Tanggal tambah berapa berpa butir
No tgl lahir No kk hamil/TM n buku Nik suami Alamat RT RW BB (kg) TB(cm) LILA
n ke kependudukan hamil suami pengukuran darah) 1:ya butir TTD yg
1 KIA
2: tidak diterima diminum

1 2 27-07-1992 1611070606110001 1611075710920001 Nini 51 ya Yundri 1611072307860004 kebanjati 0 0 12-09-2018 58 163 30 1 30 26

2 2 04-06-1994 1611071704120003 1611074107940030 Nunung 57 ya yayan 1611071510900002 kebanjati 0 0 12-09-2018 62 164 30 1 30 25
3 2 25-05-1986 1611070311100117 1611074107870089 Een 60 ya Amrizon 1611070107860086 kebanjati 0 0 12-09-2018 66 156 29 1 30 20
4 2 05-10-1992 1611072708150001 1611074510920003 Reva 48 ya Ramdoni 1611072712790001 kebanjati 0 0 12-09-2018 55 150 27 1 30 18
5 3 11-09-1985 1611071702100005 1611075109850002 Marda 58 ya Muryadi 1611070402790002 kebanjati 0 0 12-09-2018 64 153 29 1 30 25
6 2 05-02-1993 1611071806150001 1611074502930001 Fepi 55 ya Jepi 1611070301830001 kebanjati 0 0 12-09-2018 60 156 31 1 30 24
7 2 31-07-1986 1611070311140003 1611077107860003 Ranita 53 ya Mispon 1611070107860058 kebanjati 0 0 12-09-2018 59 155 29 1 30 24
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAAN PERTUMBUHAN IBU HAMIL
provinsi : Sumatera Selatan Nama Posyandu : Sehat 1
kabupaten : Empat Lawang Bulan : September
puskesmas : Nanjungan Tahun : 2018
Desa/kelurahan : Muara Sindang

TTD
jika ya
(Tablet jikaya
BB awal kepemilika berapa
Kehamilan NIK NO induk nama ibu Nama Tanggal tambah berpa
No tgl lahir No kk hamil/TM n buku Nik suami Alamat RT RW BB (kg) TB(cm) LILA butir
ke kependudukan hamil suami pengukuran darah) butir yg
1 KIA TTD
1:ya 2: diminum
diterima
tidak
Muara
1 2 19-11-1989 1611072908160001 1611075911890001 Noprianti 48 ya Ludi 1611070107830023 0 0 13-09-2018 54 163 26 1 30 22
Sindang
Muara
2 2 15-09-1997 1611071701110008 1611075509970003 Selpi 45 ya Tisen 1611072210730004 0 0 13-09-2018 52 154 25 1 30 24
Sindang
Muara
3 3 08-05-1984 1611071001120021 1611074805840003 Desi 52 ya Dinal 1611070207820001 0 0 13-09-2018 60 159 27 1 30 20
Sindang
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAAN PERTUMBUHAN IBU HAMIL
provinsi : Sumatera Selatan Nama posyandu : Anggrek
kabupaten : Empat Lawang Bulan : September
puskesmas : Nanjungan Tahun : 2018
Desa/kelurahan : Penantian

TTD
jika ya jika ya
BB awal kepemilik (Tablet
Kehamilan NIK NO induk nama ibu Nama Tanggal berapa berpa butir
No tgl lahir No kk hamil/TM an buku Nik suami Alamat RT RW BB (kg) TB(cm) LILA tambah
ke kependudukan hamil suami pengukuran butir TTD yg
1 KIA darah) 1:ya
diterima diminum
2: tidak

1 2 17-10-1996 1611070701140002 1611075710960003 Nora 48 ya Fendi 1611072505940002 Penantian 0 0 10-9-2018 52 156 27 1 30 24

2 3 25-04-1980 1611072111110018 1611076504800002 Lizi 56 ya Zelpi 1611071101860002 Penantian 0 0 10-9-2018 59 157 26 1 30 20

3 3 07-08-1982 1611072709130001 1611074708820002 Lena 52 ya Ansori 1611071206810002 Penantian 0 0 10-9-2018 57 160 29 1 30 20

4 2 14-01-1998 1611073103150002 1611075401980003 Oshi 60 ya Ade 1611070612940003 Penantian 0 0 10-9-2018 63 158 28 1 30 18

5 2 03-10-1988 1611072812160006 3275054310880017 Zini 54 ya Candra 3275051010840017 Penantian 0 0 10-9-2018 60 159 29 1 30 22

6 2 20-12-1989 1611072209140001 1611078012890003 Witri 50 ya Yuliandri 1611070507830003 Penantian 0 0 10-9-2018 56 157 28 1 30 22

 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAAN PERTUMBUHAN IBU HAMIL
provinsi : Sumatera Selatan Nama posyandu : Gradiul
kabupaten : Empat Lawang Bulan : September
puskesmas : Nanjungan Tahun : 2018
Desa/kelurahan : Padang Gelai

TTD
jika ya
(Tablet jikaya
BB awal kepemilik berapa
Kehamilan NIK NO induk nama ibu Nama Tanggal tambah berpa
No tgl lahir No kk hamil/TM an buku Nik suami Alamat RT RW BB (kg) TB(cm) LILA butir
ke kependudukan hamil suami pengukuran darah) butir yg
1 KIA TTD
1:ya 2: diminum
diterima
tidak

Padang
1 3 28-12-1984 1611071103083907 1611076812840006 Lena 54 ya Ronal 1611070704820002 0 0 17-09-2018 60 156 28 1 30 25
Gelai

Padang
2 2 13-01-1995 1611070203150001 1611075301950001 Liza 58 ya Deva 1611075301950001 0 0 17-09-2018 61 154 28 1 30 20
Gelai

Padang
3 3 17-07-1986 1611071803100003 1611075707860002 Neti 45 ya Supiato 1611071909860002 0 0 17-09-2018 51 152 26 1 30 24
Gelai

Padang
4 2 15-11-1996 1611071809150003 1611075511960002 Elsi 58 ya Awan 1611070504920002 0 0 17-09-2018 62 155 27 1 30 18
Gelai
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAAN PERTUMBUHAN IBU HAMIL
provinsi : Sumatera Selatan Nama Posyandu : Stroberi 2
kabupaten : Empat Lawang Bulan : September
puskesmas : Nanjungan Tahun : 2018
Desa/kelurahan : Air Belondo

TTD
(Tablet jika ya jikaya
BB awal kepemilik
Kehamila NIK NO induk nama ibu Nama Tanggal tambah berapa berpa
No tgl lahir No kk hamil/TM an buku Nik suami Alamat RT RW BB (kg) TB(cm) LILA
n ke kependudukan hamil suami pengukuran darah) butir TTD butir yg
1 KIA
1:ya 2: diterima diminum
tidak

1 2 02-05-1994 1611070503140013 1611074205940005 Een 65 ya Jumino 1611073004900001 Air Belondo 0 0 12-09-2018 69 165 29 1 30 30

2 3 19-01-1988 1611072808130003 1611075901880001 Juarti 58 ya Lasimin 1611071109850001 Air Belondo 0 0 12-09-2018 60 164 28 1 30 30

3 2 28-02-1984 1611071604130002 1611076802840001 Mulyana 56 ya Irin 1611071808800002 Air Belondo 0 0 12-09-2018 65 162 27 1 30 30
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAAN PERTUMBUHAN IBU HAMIL
provinsi : Sumatera Selatan Nama Posyandu : Anggrek Bulan
kabupaten : Empat Lawang Bulan : September
puskesmas : Nanjungan Tahun : 2018
Desa/kelurahan : Lawang Agung

TTD
(Tablet jika ya jikaya
BB awal kepemilik
Kehamilan NIK NO induk nama ibu Nama Tanggal tambah berapa berpa
No tgl lahir No kk hamil/TM an buku Nik suami Alamat RT RW BB (kg) TB(cm) LILA
ke kependudukan hamil suami pengukuran darah) butir TTD butir yg
1 KIA
1:ya 2: diterima diminum
tidak

1 2 27-07-1996 1611072909160003 1611076707960001 Rapika 48 ya Rigo 1611070703860001 Lawang Agung 0 0 12-09-2018 53 154 28 1 30 25

2 2 02-03-1982 1611070909150002 1611074203820002 Yarti 54 ya Farigan 1611070304870006 Lawang Agung 0 0 12-09-2018 60 148 27 1 30 18

3 3 05-10-1981 1611072511130014 1611074610810002 Sulastri 49 ya Elid 1611070703800001 Lawang Agung 0 0 12-09-2018 56 151 26 1 30 24

4 2 23-01-1991 1611071601120002 1611078301910001 Talita 52 ya Riki 1611071010870006 Lawang Agung 0 0 12-09-2018 57 154 27 1 30 24

5 3 20-11-1990 1611070311120007 1611075011900002 Lastri 64 ya ratumi 1611071110890001 Lawang Agung 0 0 12-09-2018 69 150 26 1 30 25
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAAN PERTUMBUHAN IBU HAMIL
provinsi : Sumatera Selatan Nama Posyandu : Bunga Citra
kabupaten : Empat Lawang Bulan : September
puskesmas : Nanjungan Tahun : 2018
Desa/kelurahan : Tanjung Beringin

TTD
(Tablet jika ya jikaya
BB awal kepemilik
Kehamila NIK NO induk nama ibu Nama Tanggal tambah berapa berpa
No tgl lahir No kk hamil/TM an buku Nik suami Alamat RT RW BB (kg) TB(cm) LILA
n ke kependudukan hamil suami pengukuran darah) butir TTD butir yg
1 KIA
1:ya 2: diterima diminum
tidak

1 2 18-10-1992 1611071004130015 1611075810920005 Oka 56 ya Mopiter 1611072403860003 Tanjung Beringin 0 0 10-09-2018 63 155 29 1 30 30

2 3 20-02-1985 1611071103080780 1611076002850001 Uksi 50 ya Hendri 1611070107800008 Tanjung Beringin 0 0 10-09-2018 55 156 27 1 30 30

3 3 02-10-1987 1611071911120003 1611074210870002 Usna 48 ya Hartoyo 1611070111820002 Tanjung Beringin 0 0 10-09-2018 53 152 28 1 30 30

4 3 03-03-1988 1611070711120003 1611074303880002 Tri 52 ya Herman 1611070111870003 Tanjung Beringin 0 0 10-09-2018 57 1 30 30

 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAAN P
provinsi : Sumatera Selatan Nama posyandu : Kasih Bunda1
kabupaten : Empat Lawang Bulan : September
puskesmas : Nanjungan Tahun : 2018
Desa/kelurahan : Kebanjati

NIK NO
BB awal kepemilik
Kehamila induk nama ibu Nama
No tgl lahir No kk hamil/TM an buku Nik suami
n ke kependud hamil suami
1 KIA
ukan

1
2
3
4
5
6
MANTAUAAN PERTUMBUHAN IBU HAMIL
: Kasih Bunda1
: September
: 2018

TTD
(Tablet jika ya jikaya
Tanggal
tambah berapa berpa
Alamat RT RW pengukur BB (kg) TB(cm) LILA
darah) butir TTD butir yg
an
1:ya 2: diterima diminum
tidak

0 0
0 0
0 0