FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : SUL-SEL Pustu : Lampulung

Kab/Kota : WAJO Bulan : DESEMBER
Pusk/Kec : LEMPA Tahun : 2019
Desa/kel : LAMPULUNG

TTD jika YA PMT

BB Kepemil (Tablet Jika Pemberia jml
brp PMT (1=pusat TGL
NO Hamil Tanggal lahir No KK NIK (no induk Nama Ibu awal ikan Tgl Tambah YA,berapa butir n pusat Pemberia
hamil/ Buku Nama suami
NIK suami Alamat RT RW pengukuran BB TB LILA Pemberi 2=daerah 3 pemberian
Ke kependudukan) hamil darah) butir TTD TTD di an Ke = pusat & (bungkus n daerah
PMT
TM 1 Kia 1=ya diterima ) (kalori)
2=tidak minum daerah)

1 II 7/1/1990 7313024107 73130203 Eti 66 v Syamsul Bahri 731302010 Padaelo 12/2/2019 66 150 29 1 30 30
900143 12180001 7920175

2 I 12/20/1997 73130260 Rismawati 44 v M.Idris Palattae 11/1/2019 44 158 23 1 30 30

12970001

Keterangan : Mengetahui ; Lampulung, 31 Desember 2019

Kepala Puskesmas Lempa Bidan Desa Lampulung
Kolom 9 : jika suami tidak ada,isikan nama orang tua
Kolom 10 : jika suami tidak ada,isikan NIK orang tua

ARWIN HALID, S.ST ARI DEMAYANTI, Amd.Keb

NIP. 19731107 199403 1 003 NIP : 198805042017042006
 HASIL PENDATAAN KELUARGA SEHAT
DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS LEMPA KECAMATAN PAMMANA
KABUPATEN WAJO TAHUN 2019
NAMA DESA : LAMPULUNG
Jumla Imunisasi Penimbangan
Tidak Hipertensi Persalinan ASI
NO NAMA KK Anggota JKN JAGA TB/PARU KB Dasar Bayi G 3 Jiwa
Keluarga Merokok ( Berobat ) NAKES Eksklusif Lengkap Balita

Pelaksana

ARI DEMAYANTI, Amd.Keb

NIP : 19880504 201704 2006
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEMPA
Jl. Bosowa Timur No. 1 Desa Simpursia, Email : puskesmaslempa@yahoo.com
Kode Pos : 90971
PUSTU LAMPULUNG
No.FF /Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN
Alamat :
L / P
( Ditulis dengan prinsip SOAP ) Status : UMUM / BPJS
NO.BPJS :
NO.NIK :
NO.KK :
Tgl/ DIAGNOSA & PERENCANAAN Nama &
ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN
KODE ICD X LAYANAN Paraf
Jam
( Subjektif - Objektif ) ( Assesment ) ( Planning ) Petugas
CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN RAWAT JALAN

( Ditulis dengan prinsip SOAP )
 DATA POTENSI DAN SUMBER DAYA DESA LAMPULUNG
KECAMATAN PAMMANA KABUPATEN WAJO TAHUN 2019

RT/ PENDUDUK RUMAH KANTOR TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN SEKOLAH DUKUN BAYI BALITA PESERTA JKN
NO DUSUN KK MESJID PASAR TOMA IMAM BATRA APS Bumil Bulin WUS PUS LANSIA TOGA
RW LK PR SEHAT TDK SEHAT DESA PUSTU POSYANDU POSBINDU PAUD SD BERANAK 1 Bln - 11 Bln 12 Bln - 59 Bln BPJS MANDIRI KIS PBI

1 TOSAMPA 1 1 1 1 1 2 8 3 1 13 50 13 12 135

2 PADAELO 1 1 1 1 1 2 1 1 11 2 2 14 52 15 15 140

3 PALATTAE 1 2 1 1 2 1 10 4 1 14 55 16 15 145

DESALAMPULUNG 3 4 3 3 3 4 1 29 9 4 41 157 44 42 420

 PUSTU LAMPULUNG

UPTD PUSKESMAS LEMPA

KECAMATAN PAMMANA KABUPATEN WAJO

12 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

NAMA KK : RM :

TAHUN
NO JENIS INDIKATOR KET
2018 2019 2020 2021 2022 2023

KELUARGA MENGIKUTI KB
1
IBU BERSALIN DI FASKES
2
BAYI MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP
3
BAYI DIBERI ASI EKSKLUSIF SELAMA 6 BULAN
4
PERTUMBUHAN BALITA DIPANTAU TIAP BULAN
5
PENDERITA TB PARU BEROBAT SESUAI STANDAR
6
PENDERITA HIPERTENSI BEROBAT TERATUR
7
GANGGUAN JIWA BERAT TIDAK DITELANTARKAN
8
TIDAK ADA ANGGOTA KELUARGA YANG MEROKOK
9
KELUARGA MEMPUNYAI AKSES AIR BERSIH
10
KELUARGA MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
11
SEKELUARGA MENJADI ANGGOTA JKN
12
IKS KELUARGA