l

u
r
a
n
Hal1/2 FORNULIR DAFTAR ISIAN PESERTA J
BPJS Kesehatan yadan PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS / PEJABAT NEGARA
a / TNI I
PenyeTenggaw 7amlnan POLRI, VETERAN m
SosTal DAY PERINTI8 KEuERDEKAAN l
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN n
Petugas Verlflkasi : Ta P a
ng DII et n
Pekerja Penerima Upah gal SI ug
Ver OL as K
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusaf
ifik EH E e
asl CA ntr s
PNS Pusal diperbantukan BUMN/BUMD : LO dan Badan yP: e M
Lainnya Pegawai Negeri Sipil Daerah N e h a
n a
PNS Daerah diperbantukan pada BUMD PE atau Badan t n
lainnya TNI Angkatan Darat SE er
RT im a d
TNI Angkatan Laut TNI Angkatan UdaraA n i
a
Kepolisian Republik INdonesia Pejabat
Bu Negara P r
Peg. Peme*ntah Non PNS ka M
e e i
Pegawai Badan Usaha Milik Negaran Pegawai Badan ns l
Pel
Usaha Milik Oaerah iu a
ser B
[     ] Pegawai Swasla ja n l
IDENTITAG PESERTA * ‘ T u N
[    i I
1 Nomor Kartu Keluarga
NI
2 NIK / KITAG / KITAP   ]
Pe P
3 Nama Lengkap R
4 Tempat dan Tanggal Lafiir ne e e B
n k R
ri
er e I
m im n
a a i
L
Pe P n a
nsi e g i
5 Jenis Kelamin 1•L H
un ns n
Status PemiXahan Alamaf tempat tinggal aki 1= P P R
Desa/Kelurahan Ka- iu
W T n
Kecamatan Kabupaten/Kota win N
Iaki n
P y
Nomor Telpon ;; S P:
a
9 Alamat Email 2=
2= ol
Per No.HP
10 Nama lnstansi/Badan/Perusahaan Bel ri
em
um P .
pu
Ka
an
e .
win n
;
.
er .
a.‘ PNS, Pejabal Negaia, Penerima3=Pensiun PNS, Penerima Pensiun Pejabal Negam
im
NIP/ No Pensiun | } Ja | | ] .
nd ] a
Golongan 1. |
P Ru 1 - A; | .
a; | | |
TDI Kerja Gol4= | - e an 2=
.
| | g B; 3 | Rp.
Masa Kerja Golongan Du | | ns .
=1;
da Gaj = C,

b.* Anggola TN| / Polri dan Penerima Go | iu i 4= D; | .

| Pensiun TNI/Polri | n
NRP/ No P°nsivn _/ Pangkat t II
- T fi = ] .I I
| P
TMT Keja / Pensiun - = I E T :
c.’ Pegawai Pemetinlah Non PNS 2; .T ej de
Gol I a ng
|II .I b an
= | - at
Nomor Pegawai | 3; | | '
| |      |      N| | ke
TMT Keja Gol
- |     |     | Rg
|IV e| t. pe
GajiUsafia LainnyagNomor      
ą,* Pegawai BUMN/BUMD, Pegawai =| 4 Swasta Badan Pegawai       ga
Jabalan Po#oU
                                                                                   
ar
| - Pe sivn     R
a
|     PoXoX W
Slalus Pegawai TMT Kerja | 1 : } Rp. 2 = P3 Rp. K
  |  
e.‘ Veteran Rl KOPlrak; er o
   | |
SKEP Gelhorvet No. f.’ Perintis
    |
=
- - int= d
Kemerdekaan - is e
      T
| KP P
e ea o
Ga l r
ji- m s
a u
p er f
; di
- eW
Xa
s*E"N I    I   I   I   I   I   I   I   I   I   I   I   I   I   I   I   I   I   I   I   I   I   I   I   I   I  
11
12
ł 1
13
14                                                                                                 15
 Fo
NEGARA / TNI I rm
ullr
1
ATAN

-
VerifTfiasi
I   I   I   I   I   I   IJ
ł 1
PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI
DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS/PEJABAT NEGARA/TNI/POLRI, VETERAN DAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL I\ESEHATAN
Pengisian Daftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Itesehatan ini cuI‹up 1 (satu) lembar untuI‹ 1 (satu) keluarga dan agar ditulls d
memungkinkan diketiI‹ dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda ( ) pada kotak pilihan.

Nomor Register Badan Penye|enggara Jaminan SosiaJ Kesehatan Petugas Verifikasi : Nama
petugas yang melakukan verifikasi Tanggal Verifikasi : Tangga| Pelaksanaan Verifikasi
dilaksanakan
Petugas Entry : Nama petugas yan8 melakukan entry data
JENIS PESERTA BPJS Kesehatan : Beri tanda (*) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.
Pembayaran iuran jaminan kesehatan : Beri tanda ( ) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran.
 I.   IDENTITAS PESERTA         
      1.  NOMOR KARTU KELUARGA Isi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga
2. NIK / KITAS / KITAP lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warg
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada kartu Ijin Ting
Sementara / Kartu Ijin Tetap
3. NAMA LENGKAP Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / S
Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab/Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran
5. JENIS KELAMIN lsi dengan angI‹a sesuai dengan jenis kelamin
6.  STATUS PERNIKAHAN            Isi dengan angka sesuai dengan status pernikahan
7. ALAMAT TEMPAT TINGGAL lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat ini atau tempat tinggal yang
   tercatat pada KTP
8. NOMOR TELPON / NO. HP            Isi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi
9. ALAMAT EMAIL lsi alamat surat elektronik yang dimiliki
10.  NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN Nama Instansi/Badan/Perusdahaan tempat bekerja
a. PNS, Pejabat Negara dan Pensiunan Isi dengan NIP sesuai SK Terakhir bagi PNS aktif atau Nomor Pensiun bagi Pe
- NIP / NOMOR PENSIUN PNS, dan apabila Suami Isteri sebagai PNS dan atau Penerima Pensiun
- Golongan mencamtumkan NIP sebagai PNS/Pensiunan
- Ruang Isi dengan pilihan angka sesuai dengan golongan terakiJir
- TMT Kerja / Pensiun lsi dengan pilihan angka sesuai dengan golongan ruang terakhir
- Masa Kerja Golongan Isi sesuai dengan Tanggal penetapan awal sebagai PNS atau tangga
- Gaji Pokok /Pokok Pensiun penetapan awal sebagai penerima pensiun
lsi masa kerja golongan sesuai dengan SK Terakhir lsi Penerimaan gaji/pokok
terbaru

b. Anggota TNI/POLRI & Pensiunan Isi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNI/Polri atau Nomor Pensiun ba
NRP / NOMOR PENSIUN Pensiunan TNI/POLRI, dan apabila Suami lsteri sebagai TNI/POLRI/ PNS da
- Pangkat Penerima Pensiun mencantumkan NIP/NRP.
- TMT Kerja/Pensiun Isi dengan kepangkatan terakhir
- Gaji Pokok /Pokok Pensiun Isi sesuai dengan Tanggal penetapan awal sebagai TNI/POLRI atau tangga
penetapan awal sebagai penerima pensiun TNI/POLRI
Isi Penerimaan eaii/pokok pensiun terbaru
 c. PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS Isi dengan NIP atau No SK Pengangkatan
- NIP / SK Pengangkatan Isi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai
- TMT Kerja    lsi Penerimaan ga¡i/pokoI‹ pensiun terbaru                             
- Gaji Pokok

d. PEGAWAI BUMN/BUMD,SWASTA Isi sesuai dengan Nomor Pokok Pegawai Isi sesuai dengan grade/jabatan terak
- NPP Isi dengan angka sesuai dengan status kepegawaian
- Jabatan Isi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai lsi dengan angl‹
- Status Pegawai dengan hak normatif yang diterima
- TMT Kerja
            - Gaji Pokok /Pokok Pensiun

e. VETERAN
- SKEP Gelar Kehormatan Isi No. SKEP Gelar kehormatan Veterandari Kementerian Pertahanan dan Tgl S

f. PERINTIS KEMERDEKAAN
- SKEP Perintis Kemerdekaan Isi No SKEP Perintis ltemerdekaan dari Kementerian Sosial dan Tgl SKEP
11.
Satuan Kerja Pembayar Gaji  lsi dengan satuan keria yang membayar gaji pegawai
12.
KEWARGANEGARAAN Isi dengan pilihan angka sesuai dengan status kewarganegaraan dan isi
dengan kebanesaan baei warga Negara asine

NOMOR PASSPORT
13.
14. NOMOR POLIS ASURANSI KESEHATAN
15. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI
- Isi dengan nomo ss o t an di iki
- lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki
lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko
 S/PEJABAT NEGARA/TNI/POLRI, VETERAN DAN PERINTIS KEMERDEI\AAN
lembar untuI‹ 1 (satu) keluarga dan agar ditulls dengan jelas, apabila
da ( ) pada kotak pilihan.

Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan

ang sesuai dengan jenis kepesertaan.

ang sesuai dengan tempat pembayaran iuran.

ng tertera pada kartu keluarga

ertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
mor register yang tercatat pada kartu Ijin Tinggal
p
a yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK
duduk elektronik
erta tanggal, bulan dan tahun kelahiran
ngan jenis kelamin
ngan status pernikahan
mpat tinggal saat ini atau tempat tinggal yang

ntak yang mudah dihubungi

ang dimiliki
sdahaan tempat bekerja
rakhir bagi PNS aktif atau Nomor Pensiun bagi Pensiunan
eri sebagai PNS dan atau Penerima Pensiun
ai PNS/Pensiunan
suai dengan golongan terakiJir
suai dengan golongan ruang terakhir
al penetapan awal sebagai PNS atau tanggal
enerima pensiun
uai dengan SK Terakhir lsi Penerimaan gaji/pokok pensiun

erakhir bagi TNI/Polri atau Nomor Pensiun bagi

apabila Suami lsteri sebagai TNI/POLRI/ PNS dan atau
mkan NIP/NRP.
khir
penetapan awal sebagai TNI/POLRI atau tanggal
erima pensiun TNI/POLRI
ensiun terbaru
ngangkatan
san penetapan sebagai pegawai
pensiun terbaru                             

ok Pegawai Isi sesuai dengan grade/jabatan terakhir

an status kepegawaian
san penetapan sebagai pegawai lsi dengan angl‹a sesuai
terima

n Veterandari Kementerian Pertahanan dan Tgl SKEP

kaan dari Kementerian Sosial dan Tgl SKEP

 membayar gaji pegawai

esuai dengan status kewarganegaraan dan isi
rga Negara asine

an di iki
nsi lain yang dimiliki
penanggung resiko
 Hal 2Y2

6 NPWP
17 Nama Faskes Tingkal Pertama lB
                                                                                   
Nama Faskes Dokter Gigi
                                                                                    

IDENTITAS SUAMI - ISTERI

a. NIK / KITAS / KITAP
b. NIP / NRP / NPP
d.tempatdanTanggalLahir e.JensKWamin
t NomorPasspoR g.No.PolsAsum«siKesehaan’)
h. Nama perusahaan Asuransi
i. Nama Faskes Tingkat Pertama
j. Nama Faskes Dokter Gigi

IDENTITAS ANAK
Anak Pertama
a. NIK / KITAS / KITAP
b. Nama AnaX Pertama
c. Tempat dan Tanggal Lahir
d. Jenis Kelamin
e. Nomor Passport
f. No.PoIis Asuransi Kesehatan ')
g. Nama Perusahaan Asuransi
h. Nama Faskes Tingkat Pertama
i. fJama Faskes Dokter Gigi
••. s..ı.„ ûl. Û,*°•.<v.î.*.*..“”. . ”””"
Anak Kedua
a. NIK / KITAS / KITAP
b. Nama Anak Kedua
c. Tempat dan Tanggal Lahir
d. Jenis Kelamin
e. Nomor Passport
f. No.Polis Asuransi Kesehatan “j
g. Nama Perusahaan Asuransi
h. Nama Faskes Tingkat Pertama
i. Nama Faskes DoXler Gigi
Anak Keliga
a. NIK / KITAS / KITAP
b. Nama Anak Keliga
c. Tempat dan Tanggal Lahir
d. Jenis Kelamin
e. Nomor Passport
f. No.PoIis Asuransi Kesehalan “)
g. fi),6TTi6 Perrtsafiaafi /tSt/FarIsi
h. Nama Faskes Tingkat Pertama
i. Nama Faskes Dokler Gigi
lsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum ie hada# kebenaran dala yang
£ercanlum.

Foto fi0t0 Foto FOt0

Fofo
Peserta Isteri/5uaml Anak ke 1

Ukuran 3 x 4 cm uXuran 3 x 4 cm Ukuran 3 x 4 cm

 Formulir 1

                                                
..„........., ....................... . 201
Tanda Tangan Peserta
 16. NPWP
17. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA
18. NAMA FASKES DOKTER GIGI

II. IDENTITAS SUAMI - ISTERI

a. NIK / KITAS / KITAP

b. NIP / NRP / NPP

c. NAMA

d. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

e. JENIS KELAMIN
               N P W P
f. NOMOR PASSPORT
8 NOMOR POLIS ASURANSI

h. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI

i. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA

          j. NAMA FASKES DOKTER GIGI

III. IDENTITAS ANAk

1. ANAK PERTAMA
a. NIK / KITAS / KITAP

b. NAMA ANAK PERTAMA

c. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

d. JENIS KELAMIN
NPWP
e. NoMOR PASSPORT
f. NOMOR POLIS ASURANSI
g. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI
h. NAMA FASK£S TINGKAT PERTAMA
i.       NAMA FASKES DOKTER GIGI

        2. ANAK KEDUA                                         
a. NIK / KITAS / KITAP

b. NAMA ANAK KEOUA

       c.      TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

d. JENIS KELAMIN
NPWP
e. NOMOR PASSPORT
f. NOMOR POLIS ASURANSI
g. NAMA PERUSAHAAN ASURAN'il
h. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA
i. NAMA FASKES DOKTER GIGI

3. ANAK KETIGA
a. NIK / KITAS / KITAP

b. NAMA ANAK KETIGA

c. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

d. JENIS KELAMIN
NPWP
e. NOMOR PASSPORT
f. NOMOR POLIS ASURANSI
g. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI
h. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA
i. NAMA FASKES DOKTER GIGI
Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sementara / Kartu Ijin Tetap

Isi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNI/Polri atau Nomor Pensiun bagi
Pensiunan TNI/POLRI.

Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK

Pensiun / Kartu Tanda Penduduk e|ektronik
Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
lsi dengan nomor passport yang dimiliki
Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program
asuransi kesehatan lain)

Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko (jika mengikuti program

asuransi kesehatan lain)

Isi dengan Nama Puskesmas / Ookter keluarga yang menjadi pilihan

Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

Isi Nomor ldentitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal
Sementara / Kartu ljin Tetap

Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga

Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
Isi dengan nomor passport yang dimiliki
Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki      
Isi dengan nama perusahaan penanggung
lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keJuarga yang menjadi pilihan
lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

Isi Nomor ldentitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal Sementara /
Kartu Ijin Tetap
Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga

Wilayah lfab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
Isi dengan nomor passport yang dimiliki
Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki
lsi dengan nama perusahaan penanggung
Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Ke]uarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sementara / Kartu ljin 7etap

Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga

Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
Isi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
Isi dengan nomor passport yang dimiliki
Isi dengan hlomor Polis Asuransi Jain yang dimı”İikı
Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko
Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
lsİ dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi piîihan
 BPJSKesehatan Form

Badan Penyelenggara Jaminan kostat FORMULIR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
Nomor Register Penanggung Tambahan Anggota fteluarga | (diisi oleh pelugas BPJS-Kesehatan)

Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah BMkan Pekerja Pembayaran Iuran Jamina
Pegawai Negeri Sipii (PNS) Pusal Pekaja Mandiri Penerima Pensiun PNS Melalui Rekening Bank
PNS Pusat diperbantukan BUMN/BUMD dan Badan Lainnya ............... . ..... ...... Penerima Pensiun TNi Mandiri Pegawai Negeri
• •* • • •ivx 8°!" BNI
PNS Daerah diperbanlukan BUMD ataM Badan iainnya Penerima Pensiun Pe]abat Negara BRI
TNT Angkatan Darat '+elera• Lainnya ........
7NT Angkatan Laut Pein4s K emeidekaan
GENI Angkalan Udara lwesor
hepolisian Repvblifi lndonesia Pernt›eri tteda
Pejabat Negara Penerima Pensiun Suasta
Peg. Pemerinlah Non PNS
Pegawai Badan Usaha MiIiX Negara Pegawai Badan Usaha Milik Daerah Pegawai Swasla

Petugas Verifikasi : Tanggal verifikasi : Petugas Entry :

IDENTIT4STAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

1 Tambahan Anggota Keluarga ke’.......
VerJfikasl
1 Nomor Identitas Kependudukan
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
S Jumlah Iuran yang dibayar R 1 = Laki Laki; 2 - Perempuan
6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih p.
7 Nomor Passport 1. Kelas I, 2. Kelas II, 3. Kelas III
8 No.Polis Asuransi Kesehatan *)
9 Nama Perusahaan Asuransi
10 Alamat temgat tinggal (isiji\a memiliki polis asuransi kesehaan lainnya)
Desa/Kelurahan Kecamatan
Kabupaten/Kota
11 Nama Faskes Tingkat Penama
12 Nama Faskes Dokter Gigi

Tarribahan Anggota Keluarga ke .......

1 Nomor Identitas Kependudukan
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
S Jumlah Iuran yang dibayar — Lati-La#i; 2= Perempuan
Rp
6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih
7 Nomor Passport
,
8 No.PoIis Asuransi Kesehatan ') g
Nama Perusahaan Asuransi
10 Alamat tempal tinggal
Desa/Kelurahan
11 Nama FasXes T'° 9 • t Pertama
12 Nama Faskes Dokter Gigi

Kode Post
Desa/Kelurahan
11 Nama FasXes T'° 9 • t Pertama
12 Nama Faskes Dokter Gigi

Kode Post

| | | Kode Faskes Kode Faskes

| |

Isilah dengan huruf kapita1’dan mudah dibaca

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
..„...„„....„..........,... ...201...
Tanda Tangan Peserta
 Formulir 3

isi oleh pelugas BPJS-Kesehatan)

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan

Melalui Rekening Bank
Mandiri Pegawai Negeri Sipil Daerah

BRI
Lainnya ........

Entry :

polis asuransi kesehaan lainnya)

fioto
Peserta Ukuran 3 x
4 cm
m.
 PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Daftar Isian penambahan anggota keluarga ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan
memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (V) pada kotak pilihan.
Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Petugas Verifikasi : Nama
petugas yang melakukan verifikasi Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksaaan verifikasi dilaksanakan
Petugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data                                

Pembayaran iuran jaminan kesehatan
1. TAMBAHAN ANGGGOTA KELUARGA KE...
1) NOMOR IDENTITAS KEPENDUDUKAN
2) NAMALENGKAP
: Beri tanda (V) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran
Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga,
Nama sesuai de.ngan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan /
Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

3) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
4) JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
5) JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR Isi sesuai dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan
6) KELAS RAWAT Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
7) NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki
8) NOMOR POLIS ASURANSI Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program
asuransi kesehatan lain)

9) NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko

10) ALAMAT TEMPAT TINGGAL lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau sama dengan tempat
tinggal yang tercatat pada KTP
11) NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
        12)    NAMA FASKES DOKTER GIGI Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

2. TAMBAHAN ANGGGOTA KELUARGA KE...

1) NOMOR IDENTITAS KEPENDUDUKAN Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga,
2) NAMA LENGKAP Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK
Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

3) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
4) JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
5) JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR Isi sesuai dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan
6) KELAS RAWAT lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
7) NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki
8) NOMOR POLIS ASURANSI Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program
asuransi kesehatan lain)
9) NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko
10) ALAMAT TEMPAT TINGGAL lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau sama dengan tempat
tinggal yang tercatat pada XTP
11) NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
12) NAMA FASKES DOXTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
 AR ISIAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
KESEHATAN

untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan jelas, apabila

beri tanda (V) pada kotak pilihan.

Diisi oleh petugas BPJ5 Kesehatan

ang sesuai dengan tempat pembayaran iuran

rtera pada KTP/Kartu Keluarga,

ma yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK
duduk elektronik

t serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

ngan jenis kelamin
inan kesehatan yang dibayarkan
as perawatan yang dipilih
yang dimiliki
uransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program

an penanggung resiko
empat tinggal saat atau sama dengan tempat
TP
s / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
yang menjadi pilihan

era pada KTP/Kartu Keluarga,

ang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK
uduk elektronik

t serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

gan jenis kelamin
an kesehatan yang dibayarkan
perawatan yang dipilih
ang dimiliki
uransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program

penanggung resiko
empat tinggal saat atau sama dengan tempat
TP
/ Dokter keluarga yang menjadi pilihan
yang menjadi pilihan
 BP)S Kesehatan FORMULIR DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA
Badan pen eden ara Samman Soslal

Nomor Register Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Soslal Kesehatan

Petugas Verifikasi: Tanggal Verifikasi : Petugas Entry :
1 Nama DIISI OLEH PESERTA
2
Nomor Register BPJS Kesehatan

Perubahan Faskes Primer

a. Nama Faskes Tingkat Pertama Sebelumnya
d. Nama Faskes Tugkat Pertarna yang dikefienda#i Kode Fask98
c. Nama Faskes Dokter Gigi sebelumnya
d. Nama Faskes Dokler Gigi yg dikehendaki Kode Faskes
2. Perubahan Tempat Tinggal Alamal tempat Tinggal saat ini

Desa/Kelurahan Kecamalan Kabupaten/Kota Golongan ruang saat ini : /

Perubahan Tempat Bekerja Kode Faskes Kode Faskes
a. Nama Instansi/Perusahaan sebelumnya Kode Faskes Kode Faskes
b. Nama lnstansJPerusahaan sekarang
c. Nomor Virlual Account Perusahaan
4. Perubahan Golongan Kepangkatan
a. Bagi PNS
Golongan ruang sebelumnya
b. Bagi TNI/PoTri Pan9hal sebelumnya Pangkat saat ini
5. Perubahan Jenis Kepesertaan (Pegawal Aktif menjadi Penerima Pension) #. Bagi PNS/TN1/Polri
TMT Pension - -
b. Bagi Pegawai BUMN/BUMD, Swasta dan Pekerja lainnya
TMT Pension - -
Nomor Virtual Account Perusahaan
6. Perubahan 6usunan Keluarga
a. Pernikahan
Nomor ldentitas Kependudakan
Nama Suemi f lstri Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Akta Pemikahan
Nomor Virtual Account Perusahaan Nomor Passport
Nama Fasilitas Kesehalan Primer Nama Fasilitas Kesehatan Dokter Gigi.
b. Perceraian
Nama Suami / Islri
Nomor Akta Perceraïan
c. Penambahan/Kelahiran Anak Nomor ldentilas Kependudukan ] Nama Anar
Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Akta Kelahiran
Nomor Virtual Account Perusahaan
Nama Fasilitas Kesehalan Primer Nama Fasililas Kesehalan Dokler Gigi.
d. Meninggal Nama
Nomor Registrasi BPJS Kesehatan Nomor ANa/ Suraf Keterangan Kematan
IsI1ah dengan huruf Capital dan mudah dibaca
Yang berlanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang lercanlum.
PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA
 Formulir 4

etugas Entry :

Veri1\kasi

F0I0
Ukvran 3 x 4 ca
ng lercanlum. ............................, .............................„..., ... 201....

Tanda Tangan Peserla

HAN DATA
 Pengisian Daftar Isian Perubahan Data Peserta ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan jelas, ap
diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok.
Verifikasi adalah membandingkan antara seluruh item pengisian Daftar Isian data perubahan dengan data pendukungnya.
Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Petugas Verifikasi : Nama
petugas yang melakukan verifikasi Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan
Petugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data

OATA PESERTA
1. NAMA PESERTA Isi sesuai dengan nama yang tercantum pada kartu BPJS Kesehatan
2. Nomor Register BPJS Kesehatan Isi nomor kartu BPJS Kesehatan yang tercantum pada kartu BPJS Kesehat

1. PERUBAHAN FASKES PRIMER

a. Nama Faskes Primer sebelumnya
b. Nama Faskes Primer yang dikehendaki '
c. Nama Faskes Dr Gigi sebelumnya
d. Nama Faskes Dr. Gigi yang dikehendaki
2. PERUBAHAN TEMPAT TINGGAL
a. Alamat temeat tinggal saat ini
3. PERUBAHAN TEMPAT BEKERJA
a. Nama Instansi/Perusahaan sebelumnya
b. Nama Instansi/Perusahaan sekarang
c. Nomor Virtual Account Perusahaan
4. PERUBAHAN GOLONGAN KEPANGKATAN
a. Bagi PNS
- Golongan ruang sebelumnya
Golongan ruang saat ini
b. Bagi TNI / Polri
Kepangkatan sebelumnya
- Kepangkatan saat ini
5. PERUBAHAN JENIS KEPESERTAAN
a. Bagi PN'i / TNI / POLRI
TMT Pensiun
b. Pegawai BUMN/Swasta dan lainnya
- TMT Pensiun
Nomor Virtual Account
6. PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA
a. Pernikahan
1) Nomor Induk Kependudukan
2) Nama Suami/lstri
3) Tempat dan tanggal Lahir
4) Nomor Akta Pernikahan
5) Nomor Account Perusahaan
6) Nomor Passport
7) Nama Faskes Primer
Isi sesuai dengan nama Puskesmas/Dr.KeIuarga yang tercantum pada kar
lsi sesuai dengan Ruskesmas/Dr.Keluarga yang dikehendaki
Isi sesuai dengan nama Dr. Gigi yang tercantum pada kartu
Isi sesuai dengan Dr. Gigi yang dikehendaki
Isi sesuai dengan domisili tempat tinggal saat ini atau sesuai dengan KTP
Isi sesuai dengan nama Instansi/perusahaan tempat bekerja sebelumny
Isi sesuai dengan nama Instansi/perusahaan tempat bekerja saat ini
isi nomor virtual account perusahaan tempat bekerja saat ini
Isi golongan ruang sebelumnya
Isi golongan ruang saat ini sesuai dengan SK Kenaikan golongan
Isi kepangkatan sebelumnya
Isi kepangkatan saat ini sesuai dengan SK Kenaikan pangkat
Isi sesuai dengan tanggal penetapan sebagai penerima pensiun
Isi sesuai dengan tanggal penetapan sebagai penerima pensiun
Isi nomor virtual account perusahaan tempat bekerja sebelum Pensiun
Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP /Kartu Keluarga
Isi Nama pasangan sesuai dengan yang tertera pada KTP/Akta Nikah
Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran pes
Isi sesuai dengan Akta Pernikahan
Isi nomor virtual account perusahaan tempat bekerja
lsi dengan nomor passport ag dimiliki
Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
 8) Nama Faskes Dokter Gigi Isi dengan Nama Dokter gigi yang menjadi pilihan
b. Percg¥aian
1) Nomor Register BPJS Kesehatan Isi nomor kartu BPJS Kesehatan yang tercantum pada kartu BPJS Kesehat
2j Nama Suamiylsteri lsi sesuai dengan nama yang tercantum pada KTP/Akta Perceraian
3) Nomor Akta Perceraian Isi sesuai dengan Akta Perceraian
c. Penambahan / Kelahiran Anak
1) Nomor Induk Kependudukan Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga,
2) Nama Anak Isi nama anak sesuai dengan yang tertera pada Surat / Akta Kelahiran
3) Tempat dan Tanggal Lahir Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran pes
4) Nomor Akta Kelahiran Isi sesuai dengan Surat / Akta Kelahiran
5) Nomor Virtual Account Perusahaan Isi Nomor virtual account perusahaan tempat bekerja
6) Nama Faskes Primer Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
7) Nama Faskes Dokter  Gigi                   Isi dengan Nama Dokter gigi yang menjadi pilihan
d. Meninggal
1) Nama                   Isi nama peserta yang meninggal sesuai dengan kartu BPJS Kesehatan
2) Nomor Register BPJS Kesehatan Isi sesuai dengan nomor register BPJS Kesehatan
3) No. Akta/Surat Ket. Kematian lsi dengan nomor akte/surat kematian
satu) keluarga dan agar ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan

perubahan dengan data pendukungnya.

Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan

g tercantum pada kartu BPJS Kesehatan

tan yang tercantum pada kartu BPJS Kesehatan

kesmas/Dr.KeIuarga yang tercantum pada kartu

s/Dr.Keluarga yang dikehendaki
Gigi yang tercantum pada kartu
ng dikehendaki

mpat tinggal saat ini atau sesuai dengan KTP

stansi/perusahaan tempat bekerja sebelumnya

stansi/perusahaan tempat bekerja saat ini
perusahaan tempat bekerja saat ini

nya
esuai dengan SK Kenaikan golongan

a
uai dengan SK Kenaikan pangkat

netapan sebagai penerima pensiun

netapan sebagai penerima pensiun

rusahaan tempat bekerja sebelum Pensiun

tera pada KTP /Kartu Keluarga

engan yang tertera pada KTP/Akta Nikah
t serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
kahan
rusahaan tempat bekerja
ag dimiliki
s / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
 yang menjadi pilihan

tan yang tercantum pada kartu BPJS Kesehatan

g tercantum pada KTP/Akta Perceraian
eraian

tera pada KTP/Kartu Keluarga,

n yang tertera pada Surat / Akta Kelahiran
t serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
ta Kelahiran
usahaan tempat bekerja
s / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
yang menjadi pilihan

nggal sesuai dengan kartu BPJS Kesehatan

ister BPJS Kesehatan
t kematian