FORM PD – 01

DPRD II
Yth, Ketua DPC
DPP Partai Demokrat
Di – Tempat

Salam Demokrat,
Sehubungan dengan dimulainya pelaksanaan penerimaan Calon Legislatif DPRD II
Periode 2024 – 2029, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1 Nama Lengkap : Drs. UJANG SUHERMAN

2 Tempat / Tanggal Lahir / : BANDUNG / 02 April 1964 / 58 Tahun
Umur
3 No. KTP : 3273200204640002
4 No. KTA : 1122006220841664
5 Alamat : JL. CIKAMPEK 5 NO. 33 RT. 001/007,
ANTAPANI TENGAH, ANTAPANI, KOTA
BANDUNG, JAWA BARAT 40291
6 No. Handphone (WhatsApp) : 085956068264

Mengajukan Permohonan untuk dapat dicalonkan sebagai Anggota DPRD II pada

DAPIL : KOTA BANDUNG 1

Demikian Surat Permohonan ini saya buat untuk dapat diterima sebagai Calon
Legislatif DPRD II Periode 2024 - 2029 dari Partai Demokrat dan saya akan
mematuhi ketentuan yang berlaku di Partai Demokrat.

KOTA BANDUNG, 25 November 2022

Yang Menyatakan,

Materai 10000

(Drs. UJANG SUHERMAN)