Anda di halaman 1dari 1

FORM PD – 01

DPRD II
Yth, Ketua DPC
DPP Partai Demokrat
Di – Tempat

Salam Demokrat,
Sehubungan dengan dimulainya pelaksanaan penerimaan Calon Legislatif DPRD II
Periode 2024 – 2029, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1 Nama Lengkap : sastrawati


2 Tempat / Tanggal Lahir / : bayan lombok barat / 19 Desember 1989 /
Umur 33 Tahun
3 No. KTP : 5208041912890001
4 No. KTA : 1180112220015689
5 Alamat : dusun teres genit RT. 002/000, BAYAN,
BAYAN, LOMBOK UTARA, NUSA
TENGGARA BARAT 00000
6 No. Handphone (WhatsApp) : 085337950583

Mengajukan Permohonan untuk dapat dicalonkan sebagai Anggota DPRD II pada


DAPIL : LOMBOK UTARA 3

Demikian Surat Permohonan ini saya buat untuk dapat diterima sebagai Calon
Legislatif DPRD II Periode 2024 - 2029 dari Partai Demokrat dan saya akan
mematuhi ketentuan yang berlaku di Partai Demokrat.

LOMBOK UTARA, 29 December 2022


Yang Menyatakan,

Materai 10000

(sastrawati)

Anda mungkin juga menyukai