FORMULIR PENDAFTARAN FORM 1

BAKAL CALON ANGGOTA DPRD

KABUPATEN BANDUNG
PARTAI UMMAT

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
HAJJAJ M. AL HAWARY ROBBANI
Nama :
LAKI LAKI
Jenis Kelamin :
SMA/MA
Pendidikan Terakhir :
3204122004.D.00116766
Nomor KTA Partai Ummat* :
-
Jabatan di Partai** :
-
Pekerjaan*** :
KP. CITAMIANG KIDUL RT 03/07 DESA
Alamat Rumah : CANGKUANG
KULON KEC. DAYEUHKOLOT KAB. BANDUNG
-
Alamat Kantor*** :

082128790553
Nomor HP/WA :

Mohon untuk didaftarkan menjadi bakal Calon Anggota Legislatif DPRD Kabupaten Bandung
Provinsi Jawa Barat dari Partai Ummat di Daerah Pemilihan Dapil 2
Untuk memenuhi persyaratan sebagaimana yang telah ditetapkan partai, turut saya lampirkan:
1. Fotocopy KTA Partai Ummat,
2. Fotocopy KTP,
3. Fotocopy Ijazah SMA/sederajat dan ijazah terakhir,
4. Daftar Riwayat Hidup.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Dayeuhkolot, 26 Januari 2023

Hormat Saya

(HAJJAJ M. AL HAWARY ROBBANI)

Nama/Tanda Tangan

*) Bagi yang belum memiliki KTA Partai bisa menghubungi kontak person petugas
DPW/DPD sesuai daerah.
**) Bagi yang bukan pengurus, tidak perlu diisi.
***) Tidak wajib diisi.