PERTOKOAN CIPTA PRIMA RT. 08 RW.

26
KELURAHAN BULIANG KECAMATAN BATU AJI
KOTA – BATAM

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SK/ RT.08 – RW.26/ / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, ketua RT 08 – RW 26 Pertokoan Cipta Prima Kelurahan
Buliang Kecamatan Batu Aji, dengan ini menerangkan :

Nama :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Tempat / Tgl. Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Status Perkawinan : Kawin / Tidak Kawin
Alamat : Pertokoan Cipta Prima Blok ....... No. .......
RT.08 – RW.26

Dokumen yang dimiliki :

Surat Pindah NO :
KTP NO : Masa Berlaku :
KK NO :

Menerangkan bahwa yang bersangkutan benar berdomisili di wilayah RT.08 – RW.26

Kampung Jawa Kelurahan Buliang Kecamatan Batu Aji – Kota Batam.

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk melengkapi persyaratan Administrasi Pengurusan :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Demikianlah Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Batam, .......................... 2017

Mengetahui Dikeluarkan Oleh

Ketua RW 26 Ketua RT.08 RW.26

( FAISAL) (ANDRIZAL BUDI)