KECAMATAN MENTAWA BARU KETAPANG

KELURAHAN MENTAWA BARU HULU

Rukun Tetangga ( RT ) 21 Rukun Warga (RW) 08
Jalan Seribu Dahan . No 296 [] Hp/Wa : 0813 5279 7546

SURAT PENGANTAR RT 21
Nomor : Mentawa Baru Hulu

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Rukun Tetangga ( RT ) 21 dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama

Tempat/Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Status

Warga Negara

Agama

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Alamat sekarang

Nama Ayah

Nama Ibu

Alamat Orang Tua

Orang tersebut di atas adalah penduduk/warga lingkungan Rt.21.Rw.08 dan bersangkutan

dalam hal ini ingin mengurus/membuat surat menyurat Sbb:

1.KTP/KK 2.NIKAH 3.DOMISILI 4.SKTM 5.SKCK 6.SKU

7.KEMATIAN 8.WARIS/KUASA 9.AKTE LAHIR 10. …………………………………….

Demikian surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sampit, …… , …………………… , 2023

Ketua Rukun Tetangga Rt.21

SUPRIYADI