PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUKUN TETANGGA 02 / RUKUN WARGA 01

KELURAHAN GLADAK ANYAR - KECAMATAN PAMEKASAN
KABUPATEN PAMEKASAN - 69317

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 02 / RW. 01 Kelurahan Gladak
Anyar, Kecamatan Pamekasan Kabupaten Pamekasan, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat/Tgl. Lahir :
4. No. Kartu Keluarga :
5. No. KTP :
6. Pekerjaan :
7. Agama :
8. Kewarganegaraan : WNI / WNA *)
9. Alamat :
RT. 02/RW. 01 Kel. Gladak Anyar - Kab. Pamekasan

Adalah benar warga kami di lingkungan RT. 02/RW. 01 Kelurahan Gladak

Anyar, Kecamatan Pamekasan, Kabupaten Pamekasan. Yang Telah Meninggal Dunia
pada :

1. Hari/Tanggal :
2. Jam :
3. Usia :
4. Penyebab Kematian :
5. Disemayamkan di :

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua RT. 01 / RW. 02

____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUKUN TETANGGA 02 / RUKUN WARGA 01
KELURAHAN GLADAK ANYAR - KECAMATAN PAMEKASAN
KABUPATEN PAMEKASAN - 69317

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 02 RW. 01 Kelurahan Gladak
Anyar Kampung Masegit Kecamatan Pamekasan Kabupaten Pamekasan, dengan ini
menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap :
2. No. KTP :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Tempat/Tgl. Lahir :
5. Pekerjaan :
6. Agama :
7. Status Perkawinan : Belum / Sudah / Pernah Kawin
8. Kewarganegaraan : WNI / WNA *)

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga kami dan berdomisili di

……………………………………………….. RT. 02 RW. 01 Kampung Masegit
Kelurahan Gladak Anyar, Kecamatan Pamekasan.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pamekasan, …………………………….
Ketua RT. 01 / RW. 02

( ………………………………………. )