RUKUN TETANGGA (RT 05 RW 12)

PERUM DEPOK MAHARAJA

Sekretariat: Saung RT 05 Blok P11 maharajanollima@gmail.com 021-77880581

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. : 75/E/V XII/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 05 RW. 12 Kelurahan

Rangkepanjaya Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
NIK
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Status Perkawinan
Kewarganegaraan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Yang bersangkutan adalah benar-benar warga kami dan berdomisili di

RT. 05 RW. 12 Kelurahan Rangkepanjaya Kecamatan Pancoran Mas Kota Depok. Surat
keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan pengurusan SURAT KETERANGAN
DOMISILI dari kelurahan.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Depok,
Februari 2016
Ketua RT. RW.

Mengetahui,
Ketua RW