RUKUN TETANGGA 003 / 002

Jl. WEDHANA DOELHIR KEBUN JATI BARAT

KELURAHAN PAKU SENGKUNYIT - KEC. MARTAPURA - KAB.OKUT

SURAT PENGANTAR
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini. Ketua RT. 003 RW 002 Kelurahan Paku Sengkunyit
Kecamatan Martapura Kabupaten OKU TIMUR, Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. No. KTP / NIK :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

Datang menghadap saya untuk mengurus keperluan di Kantor Lurah Paku Sengkunyit :
1. ……………………………………Atas Nama……………………………………………
2. ……………………………………Atas Nama……………………………………………
3. ……………………………………Atas Nama……………………………………………
4. ……………………………………Atas Nama……………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui Martapura,……………..202
Ketua RW 002 Ketua RT 003 RW 002

TAUFIK HIDAYAT RUDI SAPUTRA