Maros, 25 April 2019

KECAMATA LAU
KELURAHAN ALLEPOLEA
RT/RW 005/003

SURAT PERNYATAAN CERAI

RT/RW 005/003

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama. : Hasnwati
Nik : 7309125402820001
Tempat/Tanggal Lahir : Maros, 14 February 1982
Pekerjaan. : Mengurus Rumah Tangga
Agama. : Islam
Alamat : Lingkungan Bonto Kapetta II, RT/RW 005/003, Kel ALLEPOLEA
Kec Lau, Kab Maros

Selanjutnya disebut pihak I

Nama. : Muchlis Dahasuki

Nik : 7309122811800001
Tempat/Tanggal Lahir : Maros, 26 November 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama. : Islam
Alamat : Lingkungan Bonto Kapetta II, RT/RW 005/003, Kel ALLEPOLEA
Kec Lau, Kab Maros

Selanjutnya disebut pihak ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai atau
mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan
dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari siapaun
juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak 1. SAKSI Mengetahui

(HASNAWATI) KETUA RT

(.........................)
(..................)
Pihak II
(MUCHLIS DAHASUKI)