PENGURUS RT XX / RW XX

KELURAHAN XX KECAMATAN XX
KOTA TANGERANG SELATAN

SURAT KETERANGAN TINGGAL SEMENTARA

Nomor /PMK/BB/SKR/02.08/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus RT XX / RW XX Kelurahan XX Kecamatan

XX Kota Tangerang Selatan dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tgl. Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Nomor KTP / KK :
Alamat Asal :

Adalah benar nama tersebut diatas bertempat tinggal sementara pada alamat
__________________________ RT XX / RW XX Kelurahan XX, Kecamatan XX, Kota
Tangerang Selatan.
Demikian surat keterangan tinggal sementara ini buat dengan sebenarnya, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal
dikeluarkan.

Benda Baru, _____________________2017

Yang Bersangkutan Ketua RT 02 / RW 08

(………………………………….) (……………………..)