Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

KELURAHAN KETAPANG – KECAMATAN KADEMANGAN


RUKUN TETANGGA (RT) 02 – RUKUN WARGA (RW) 03
Sekretariat: Jl. Kinibalu II No. 20 Kota Probolinggo

SURAT KETERANGAN
Nomor : …. /RT.02-RW.03/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Rukun Tetangga (RT) 02 – Rukun Warga (RW)
03 Kelurahan Ketapang, Kecamatan Kademangan, Kota Probolinggo, menerangkan bahwa:
Nama : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................................................
NIK/Nomor KTP : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
adalah benar-benar warga RT. 02 – RW. 03 Kelurahan Ketapang, Kecamatan Kademangan, Kota
Probolinggo yang bermaksud memohon/mengurus ..............................................................................
................................................................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengantar dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Probolinggo, …………………… 2021


Pemohon, Ketua RT. 02 – RW. 03 Kel. Ketapang

……………………………….. SUNAR WIBOWO


Mengetahui,
Ketua RW. 03 Kel. Ketapang

SOLIHIN

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai