SURAT KETERANGAN
Nomor : …. /RT.02-RW.03/III/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Rukun Tetangga (RT) 02 – Rukun Warga (RW)
03 Kelurahan Ketapang, Kecamatan Kademangan, Kota Probolinggo, menerangkan bahwa:
Nama : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................................................
NIK/Nomor KTP : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
adalah benar-benar warga RT. 02 – RW. 03 Kelurahan Ketapang, Kecamatan Kademangan, Kota
Probolinggo yang bermaksud memohon/mengurus ..............................................................................
................................................................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengantar dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
SOLIHIN
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu