KELENGKAPAN SPJ ( SEMUA RANGKAP 1 )

MAK URAIAN ANGGARAN

1 2 3
Pertemuan koordinasi Pemberian Obat Pencegahan Massal
(POPM) Filariasis Tingkat Kabupaten

BELANJA PERJALANAN DINAS PAKET

524114 2,800,000
MEETING DALAM KOTA
TRANSPORT PETUGAS
2 or x 1 pusk x 1 kl x Rp. 150.000,- 300,000
1 SPTB

2 Kuitansi Satker
3 Daftar hadir petugas 2 orang

4 Surat pernyataan riil transport per individu (diurutkan sesuai kuitansi)

5 Surat Tugas dari instansi masing-masing (diurutkan sesuai kuitansi)

TRANSPORT PESERTA
50 or x 1 pusk x 1 kl x Rp. 50.000,- 2,500,000
1 SPTB

2 Kuitansi Satker

3 Surat pernyataan riil transport per individu (diurutkan sesuai kuitansi)

4 Surat Tugas dari instansi masing-masing (diurutkan sesuai kuitansi)

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ( SPTB )
No. : /SPTB/ /2018

1 Kode Satuan Kerja : 024.05.08-039024

2 Nama Satuan Kerja : (039024) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (05)
3 Tgl. dan No. SP.DIPA : 2 Januari 2018 No. 024.05.08.039024/2018
4 Klasifikasi Anggaran : 024.05.08.2059.008.010.051.C.524114

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak
menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

PAJAK YG DIPUNGUT
BUKTI BENDAHARA
No AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH (RP) PENGELUARAN
TGL. NO. PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PERTEMUAN KOORDINASI
2059.008.010.051
POPM FILARIASIS TK. PUSK.
.C.524114
……. KAB. ……
1 biaya transport peserta 50,000
2 di Pusk. ……. Kab ………. 50,000
3 pada tanggal …. 50,000
4 50,000
5 50,000
6 50,000
7 50,000
8 50,000
9 50,000
10 50,000
11 50,000
12 50,000
13 50,000
14 50,000
15 50,000
16 50,000
17 50,000
18 50,000
19 50,000
20 50,000
21 50,000
22 50,000
23 50,000
24 50,000
25 50,000
26 50,000
27 50,000
28 50,000
29 50,000
30 50,000
31 50,000
32 50,000
33 50,000
34 50,000
35 50,000
36 50,000
37 50,000
38 50,000
39 50,000
40 50,000
41 50,000
42 50,000
43 50,000
44 50,000
45 50,000
46 50,000
47 50,000
48 50,000
49 50,000
50 50,000

51 biaya transport petugas 150,000

52 biaya transport petugas 150,000
 PAJAK YG DIPUNGUT
BUKTI BENDAHARA
No AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH (RP) PENGELUARAN
TGL. NO. PPN PPh

JUMLAH 2,800,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dari asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Semarang,

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat pembuat Komitmen Bendahara pengeluaran

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE

NIP. 19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Tahun : 2018
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang Program : 2059
Kegiatan : 008.010.
Sub. Kegiatan : 051.C.
Akun : 524114

KWITANSI

Sudah Diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar : Rp 2,500,000

Terbilang : (dua juta lima ratus ribu rupiah)

Untuk Pembayaran : Biaya transport peserta dalam rangka Pertemuan Koordinasi Pemberian Obat Pencegahan
Massal (POPM) Filariasis Tk. Pusk. …… Kab. ……….. pada tanggal ………….. 2018

JML
NO NAMA Gol INSTANSI TRANSPORT TANDA TANGAN
HARI

1 1 Rp 50,000 1

2 1 Rp 50,000 2

3 1 Rp 50,000 3

4 1 Rp 50,000 4

5 1 Rp 50,000 5

6 1 Rp 50,000 6

7 1 Rp 50,000 7

8 1 Rp 50,000 8

9 1 Rp 50,000 9

10 1 Rp 50,000 10

11 1 Rp 50,000 11

12 1 Rp 50,000 12

13 1 Rp 50,000 13

14 1 Rp 50,000 14

15 1 Rp 50,000 15

16 1 Rp 50,000 16

17 1 Rp 50,000 17

18 1 Rp 50,000 18

19 1 Rp 50,000 19

20 1 Rp 50,000 20

21 1 Rp 50,000 21

22 1 Rp 50,000 22

23 1 Rp 50,000 23

24 1 Rp 50,000 24

25 1 Rp 50,000 25

26 1 Rp 50,000 26

27 1 Rp 50,000 27

28 1 Rp 50,000 28
 JML
NO NAMA Gol INSTANSI HARI
TRANSPORT TANDA TANGAN

29 1 Rp 50,000 29

30 1 Rp 50,000 30

31 1 Rp 50,000 31

32 1 Rp 50,000 32

33 1 Rp 50,000 33

34 1 Rp 50,000 34

35 1 Rp 50,000 35

36 1 Rp 50,000 36

37 1 Rp 50,000 37
 JML
NO NAMA Gol INSTANSI HARI
TRANSPORT TANDA TANGAN

38 1 Rp 50,000 38

39 1 Rp 50,000 39

40 1 Rp 50,000 40

41 1 Rp 50,000 41

42 1 Rp 50,000 42

43 1 Rp 50,000 43

44 1 Rp 50,000 44

45 1 Rp 50,000 45

46 1 Rp 50,000 46

47 1 Rp 50,000 47

48 1 Rp 50,000 48

49 1 Rp 50,000 49

50 1 Rp 50,000 50

JUMLAH Rp 2,500,000

Semarang, ………... 2018

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pelaksana

ttd

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE ROSITA

NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001 NIP

Mengetahui :
Kepala Puskesmas…….
Penerima Uang Muka

ttd + stempel ttd

NAMA ROSITA
NIP NIP
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
1. pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport Peserta (PP) dari …………… ke ………………….. Rp 50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah.

Jumlah Rp 50,000

2. Dalam rangka Pertemuan Koordinasi Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM) Filariasis Tingkat Puskesmas
………….. Kab. …… Selama 1 (satu) hari pada tanggal ………… 2018

3. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. ……..., ………….. 2018

Mengetahui/Menyetujui Yang melakukan perjalanan dinas,

Pejabat Pembuat Komitmen
ttd

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NAMA

NIP.19630208 199509 2 001 NIP
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Tahun : 2018
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang Program : 2059
Kegiatan : 008.010.
Sub. Kegiatan : 051.C.
Akun : 524114

KWITANSI

Sudah Diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar : Rp 300,000

Terbilang : (tiga ratus ribu rupiah)

Untuk Pembayaran : Biaya transport petugas dalam rangka Pertemuan Koordinasi Pemberian Obat Pencegahan
Massal (POPM) Filariasis Tk. Pusk. …… Kab. ……….. pada tanggal ………….. 2018

JML
NO NAMA Gol INSTANSI TRANSPORT TANDA TANGAN
HARI

1 1 Rp 150,000 1

2 1 Rp 150,000 2

JUMLAH Rp 300,000

Semarang, ………... 2018

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pelaksana

ttd

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE ROSITA

NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001 NIP

Mengetahui :
Kepala Puskesmas………..
Penerima Uang Muka

ttd + stempel ttd

NAMA ROSITA
NIP NIP
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
1. pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport Petugas (PP) dari …………… ke ………………….. Rp 150,000

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah.

Jumlah Rp 150,000

2. Dalam rangka Pertemuan Koordinasi Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM) Filariasis Tingkat Puskesmas
………….. Kab. …… Selama 1 (satu) hari pada tanggal ………… 2018

3. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. ……..., ………….. 2018

Mengetahui/Menyetujui Yang melakukan perjalanan dinas,

Pejabat Pembuat Komitmen
ttd

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NAMA

NIP.19630208 199509 2 001 NIP
 DAFTAR HADIR PETUGAS
PERTEMUAN KOORDINASI PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) FILARIASIS TK. KECAMATAN/ PUSKESMAS
DI PUSK. …………. KAB. ……. PADA TANGGAL …….. 2018

NO NAMA NIP GOL INSTANSI TANDA TANGAN

1 1

2 2

Kab. ……… , ………. 2018

Pelaksana Kegiatan

stempel + ttd

NAMA
NIP