053.b. Kelengkapan SPJ Pusk & Kader

KELENGKAPAN SPJ ( SEMUA RANGKAP 1 )
MAK URAIAN ANGGARAN
1 2 3
PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL

FILARIASIS
524113 BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA sesuai alokasi
TRANSPORT PETUGAS PUSK KE DESA

1 or x …….. DESA x 1 kl x Rp. 100.000,-
1 SPTB
2 Kuitansi Satker
3 Surat pernyataan riil transport per individu (diurutkan sesuai kuitansi)
4 Surat Tugas dari atasan & distempel desa tujuan
5 Laporan Hasil Kegiatan ke Desa
TRANSPORT TENAGA PELAKSANA ELIMINASI

25 or x …….. DESA x 1 kl x Rp. 50.000,-
1 SPTB kolektif dari beberapa desa
2 Kuitansi Satker per Desa
3 Surat pernyataan riil transport per individu (diurutkan sesuai kuitansi)
4 Surat Tugas kolektif dari Kapusk yg distempel pos desa
5 Laporan Hasil Kegiatan ke Pos Desa

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ( SPTB )
No. : /SPTB/ /2018
1 Kode Satuan Kerja : 024.05.08-039024

2 Nama Satuan Kerja : (039024) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (05)
3 Tgl. dan No. SP.DIPA : 2 Januari 2018 No. 024.05.08.039024/2018
4 Klasifikasi Anggaran : 024.05.08.2059.008.010.053.B.524113
Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak
menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :
PAJAK YG DIPUNGUT
BUKTI BENDAHARA
No AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH (RP) PENGELUARAN
TGL. NO. PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT

2059.008.010.053 PENCEGAHAN MASSAL FILARIASIS
.B.524113 DI PUSK PETUNGKRIYONO KAB.
PEKALONGAN
transport petugas puskesmas
1 Sutejo, AMK ke Desa Curugmuncar 100,000

pada tanggal 8 Oktober 2018
2 Sudarto, SKM ke Desa Songgodadi 100,000

3 Endang Tri Suhesti, AMK ke Desa Kasimpar 100,000

4 Rosita Fitri Winahyu, AMK ke Desa Kayupuring 100,000

5 Sutejo, AMK ke Desa Yosorejo 100,000

6 Cipto Roso Saputro, S.Kep ke Desa Tlogopakis 100,000

7 Watik Kusnaeni, S.Kep ke Desa Gumelem 100,000

8 Rosita Fitri Winahyu, AMK ke Desa Simego 100,000

9 Endang Tri Suhesti, AMK ke Desa Tlogohendro 100,000

JUMLAH 900,000
Bukti-bukti pengeluaran anggaran dari asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Semarang,
An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat pembuat Komitmen Bendahara pengeluaran
dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE

NIP. 19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Tahun : 2018
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang Program : 2059
Kegiatan : 008.010.
Sub. Kegiatan : 053.B.
Akun : 524113
KWITANSI
Sudah Diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2018
Uang Sebesar : Rp 900,000
Terbilang : (sembilan ratus ribu rupiah)
Untuk Pembayaran : Biaya transport petugas puskesmas dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis
se Pusk Petungkriyono Kab. Pekalongan pada tanggal 8 s.d. 12 September 2018
JML
NO NAMA Gol INSTANSI TUJUAN TANGGAL TRANSPORT TANDA TANGAN
HARI
1 Sutejo, AMK III Puskesmas Petungkriyono Desa Curugmuncar 10/8/2018 1 Rp 100,000 1

2 Sudarto, SKM III Puskesmas Petungkriyono Desa Songgodadi 10/8/2018 1 Rp 100,000 2
3 Endang Tri Suhesti, AMK III Puskesmas Petungkriyono Desa Kasimpar 10/9/2018 1 Rp 100,000 3
4 Rosita Fitri Winahyu, AMK III Puskesmas Petungkriyono Desa Kayupuring 10/9/2018 1 Rp 100,000 4
5 Sutejo, AMK III Puskesmas Petungkriyono Desa Yosorejo 10/10/2018 1 Rp 100,000 5
6 Cipto Roso Saputro, S.Kep III Puskesmas Petungkriyono Desa Tlogopakis 10/10/2018 1 Rp 100,000 6
7 Watik Kusnaeni, S.Kep III Puskesmas Petungkriyono Desa Gumelem 10/11/2018 1 Rp 100,000 7
8 Rosita Fitri Winahyu, AMK III Puskesmas Petungkriyono Desa Simego 10/11/2018 1 Rp 100,000 8
9 Endang Tri Suhesti, AMK III Puskesmas Petungkriyono Desa Tlogohendro 10/12/2018 1 Rp 100,000 9
JUMLAH Rp 900,000
Semarang, 8 Oktober 2018
SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pelaksana
dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE Hadi Prasetyo, S.Kep

NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001 NIP. 19840327 200604 1 006
Mengetahui : Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,

Kepala Puskesmas Petungkriyono Kepala seksi P2PM
Hadi Prasetyo, S.Kep dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes

NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19650912 200212 1 003
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosita Fitri Winahyu, AMK
NIP : 19870530 201101 2 018
Jabatan : Perawat
Instansi : Puskesmas Petungkriyono
Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :
Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
1. pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Biaya Transport PP Petugas Pusk Petungkriyono ke Desa Simego Rp 100,000
Terbilang : Seratus ribu rupiah.
Jumlah Rp 100,000
2. Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Desa Simego pada tanggal 11 Oktober 2018
3. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab. Pekalongan, 11 Oktober 2018
Mengetahui/Menyetujui Yang melakukan perjalanan dinas,

Pejabat Pembuat Komitmen
dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes Rosita Fitri Winahyu

NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19870530 201101 2 018
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ( SPTB )
No. : /SPTB/ /2018
1 Kode Satuan Kerja : 024.05.03-039024

2 Nama Satuan Kerja : (039024) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (05)
3 Tgl. dan No. SP.DIPA : 7 Desember 2016 No. 024.05.3.0309024/2018
4 Klasifikasi Anggaran : 024.05.08.2059.008.010.053.B.524113
Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak
menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :
PAJAK YG DIPUNGUT
BUKTI BENDAHARA
No AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH (RP) PENGELUARAN
TGL. NO. PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT

2059.008.010.053 PENCEGAHAN MASSAL FILARIASIS
.B.524113 DI PUSkK PETUNGKRIYONO KAB.
PEKALONGAN
transport kader TPE

1 Sucipto ke Desa Curugmuncar 50,000
2 Kuswati pada tanggal 8 Oktober 2018 50,000
3 Sarti 50,000
4 Tusri 50,000
5 Caswi 50,000
6 Slamet 50,000
7 Priyono 50,000
8 Sutari 50,000
9 Iis Agustina 50,000
10 Damir 50,000
11 Nuryoto 50,000
12 Sutarno 50,000
13 Suntari 50,000
14 Puput Wigati 50,000
15 Siti Kholifah 50,000
16 Caslani 50,000
17 Casumi 50,000
18 Warmad 50,000
19 Teguh 50,000
20 Riawati, Amd.Keb 50,000
21 Darto 50,000
22 Pratin 50,000
23 Tarmian 50,000
24 Sumi 50,000
25 Sukardi A 50,000
1 Irmayanti, Amd.Keb ke Desa Songgodadi 50,000

2 Siti Hidayah pada tanggal 8 Oktober 2018 50,000
3 Nur Khasanah 50,000
4 Kunipah 50,000
5 Kardi 50,000
6 Nurdin 50,000
7 Wasto 50,000
8 Nurul Khamidah 50,000
9 Nuken Istiqomah 50,000
10 Munawaroh 50,000
11 Dasri 50,000
12 Nila Farkhatun 50,000
13 Nur Rohmah 50,000
14 Koidah 50,000
15 Daslam 50,000
16 Tutur Slamet 50,000
17 Tjasmari 50,000
18 Kukuh Kristiyanti 50,000
19 Dirohmah 50,000
20 Subur 50,000
21 Widodo 50,000
22 Tarti 50,000
23 Danusri 50,000
24 Darma 50,000
25 Rifatin 50,000
1 Kholisah, AMD.Keb ke Desa Kasimpar 50,000

2 Tri wanti pada tanggal 9 Oktober 2018 50,000
3 Tri Widyaningsih 50,000
4 Sundari 50,000
5 Listyowati 50,000
6 Siti Marfuah 50,000
7 Indriyani 50,000
8 Darimah 50,000
9 Kustiyah 50,000
10 Muri 50,000
11 Sumarni 50,000
12 Abdul Wakhid 50,000
13 Khalil 50,000
14 Kasmuji 50,000
15 Taryono 50,000
16 Casmanto 50,000
17 Turnito 50,000
18 Sumidi 50,000
19 Slamet sajuri 50,000
20 Maria Puji Astuti 50,000
21 Sunardi 50,000
22 Endang Wigati 50,000
23 Kadiri 50,000
24 Teguh R 50,000
25 Sumarini 50,000
1 Nurtiasih ke Desa Kayupuring 50,000

2 Casmonah pada tanggal 9 Oktober 2018 50,000
3 Warohmah 50,000
4 Markuat 50,000
5 Suliyah 50,000
6 Prihatin 50,000
7 Cahyono 50,000
8 Munjanah 50,000
9 Siti Holipah 50,000
10 Casriyah 50,000
11 Ristiyah 50,000
12 Yantini 50,000
13 Ani Budiarti 50,000
14 Sukarti 50,000
15 Sahari 50,000
16 Rasun 50,000
17 Subagya 50,000
18 Kasmali 50,000
19 Mujiono 50,000
20 Wahyu Dwi Astuti, AMD.Keb 50,000
21 Rohayat 50,000
22 Rojiin 50,000
23 Cardi 50,000
24 Rohman 50,000
25 Rusmanto 50,000
1 Tinggal ke Desa Yosorejo 50,000

2 Martini pada tanggal 10 Oktober 2018 50,000
3 Rasminah 50,000
4 Mudrikah, AMD.Keb 50,000
5 Utomo basuki 50,000
6 Slamet Muhyidin 50,000
7 Tasripin 50,000
8 Kasmonah 50,000
9 Sunarti 50,000
10 Siti Prihatin 50,000
11 Uswatun 50,000
12 Kusmami 50,000
13 Sriyanti 50,000
14 Tambari 50,000
15 Kayem 50,000
16 Mukri Al Ghazali 50,000
17 Riwi Triharsanti 50,000
18 Tamirah 50,000
19 Daatun 50,000
20 Solikhin 50,000
21 Khodirin 50,000
22 Tariyah 50,000
23 Sunatja 50,000
24 Siti Aisah 50,000
25 Endang Tri S 50,000
1 Saonah ke Desa Tlogopakis 50,000

2 Triyatun pada tanggal 10 Oktober 2018 50,000
3 Karni 50,000
4 Rumini 50,000
5 Tahri 50,000
6 Suharni 50,000
7 Siti Fatimah 50,000
8 Nuriyah 50,000
9 Casriyati 50,000
10 Cahyati 50,000
11 Isna Wati 50,000
12 Dasim 50,000
13 Sri Noryati 50,000
14 Dwi P 50,000
15 Tuyipah 50,000
16 Tohri 50,000
17 Toyo 50,000
18 Rodis 50,000
19 Tasikan 50,000
20 Mima Iliya, AMD.Keb 50,000
21 Kartika 50,000
22 Dasmilah 50,000
23 Surip 50,000
24 Danusri Kuwat 50,000
25 Tuti 50,000
1 Taufiq W ke Desa Gumelem 50,000

2 Barkah pada tanggal 11 Oktober 2018 50,000
3 Mulyati 50,000
4 Susiyati 50,000
5 Toto 50,000
6 Sutriyah 50,000
7 Rudwiani 50,000
8 Rodin 50,000
9 Tarmin 50,000
10 Wardi 50,000
11 Supari 50,000
12 Suwondo 50,000
13 Kustiati 50,000
14 Susiah 50,000
15 Tuti 50,000
16 Tasri 50,000
17 Tomo 50,000
18 Ratna 50,000
19 Komediono 50,000
20 Milah Khanifiyah, AMD.Keb 50,000
21 Ikhlas 50,000
22 Rahayu 50,000
23 Warman 50,000
24 Kunto 50,000
25 Wiranto 50,000
1 Marhanah ke Desa Simego 50,000

2 Neneng Sugiarti, AMD.Keb pada tanggal 11 Oktober 2018 50,000
3 Tiwi Hartuti 50,000
4 Titi Sumarsih 50,000
5 Murwati 50,000
6 Samitri 50,000
7 Kuswati 50,000
8 Tumpuk 50,000
9 Tarsono 50,000
10 Taufik 50,000
11 Prayitno 50,000
12 Markanah 50,000
13 Wastari 50,000
14 Sukirman 50,000
15 Tamari 50,000
16 Didin S 50,000
17 Turah 50,000
18 Tuniri 50,000
19 Wasih 50,000
20 I Helisnawati, AMD 50,000
21 Dedi Priyono 50,000
22 Suap Tugimin 50,000
23 Ali Muslih 50,000
24 Aji Suntoro 50,000
25 Taamin 50,000
1 Susilowati, AMD.Keb ke Desa Tlogohendro 50,000

2 Sugeng pada tanggal 12 Oktober 2018 50,000
3 Agus 50,000
4 Marna 50,000
5 Wasiyat 50,000
6 Sulastri 50,000
7 Rasibun 50,000
8 Triyanto 50,000
9 Casmonah 50,000
10 Taadi 50,000
11 Diman 50,000
12 Syarifah N.A 50,000
13 Basuki 50,000
14 Rusman 50,000
15 Saino 50,000
16 Darmawan 50,000
17 Afsori 50,000
18 Raati 50,000
19 Karsono 50,000
20 Tarti 50,000
21 Dauri 50,000
22 Yuli Andri 50,000
23 Riyati 50,000
24 Kuwat Runtati 50,000
25 Untung 50,000
JUMLAH 11,250,000
Bukti-bukti pengeluaran anggaran dari asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Semarang,
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat pembuat Komitmen Bendahara pengeluaran
dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE

NIP. 19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001
Kegiatan : 008.010.
Akun : 524113
KWITANSI
Sudah Diterima dari Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2018
Uang Sebesar Rp 1,250,000
Terbilang (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)
Untuk Pembayaran Biaya transport kader Tenaga Pelaksana Eliminasi dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis
di Desa Curugmuncar Pusk Petungkriyono Kab. Pekalongan pada tanggal 8 s.d. 8 Oktober 2018
JML
NO NAMA ASAL DESA TUJUAN TANGGAL TRANSPORT TANDA TANGAN
HARI
1 Sucipto Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 1

2 Kuswati Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 2
3 Sarti Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 3
4 Tusri Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 4
5 Caswi Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 5
6 Slamet Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 6
7 Priyono Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 7
8 Sutari Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 8
9 Iis Agustina Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 9
10 Damir Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 10
11 Nuryoto Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 11
12 Sutarno Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 12
13 Suntari Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 13
14 Puput Wigati Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 14
15 Siti Kholifah Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 15
16 Caslani Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 16
17 Casumi Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 17
18 Warmad Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 18
19 Teguh Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 19
20 Riawati, Amd.Keb Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 20
21 Darto Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 21
22 Pratin Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 22
23 Tarmian Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 23
24 Sumi Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 24
25 Sukardi A Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 25
JUMLAH Rp 1,250,000


NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001 NIP. 19840327 200604 1 006


NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19650912 200212 1 003
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Untung
Asal Desa : Tlogohendro
Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
1. pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Tlogohendro Rp 50,000
Terbilang : Lima puluh ribu rupiah.
Jumlah Rp 50,000
2. Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Tlogohendro pada tanggal 12 Oktober 2018
3. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab. Pekalongan, 12 Oktober 2018
Mengetahui/Menyetujui Yang melakukan perjalanan dinas,

Pejabat Pembuat Komitmen
dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes Untung

NIP.19630208 199509 2 001
Kegiatan : 008.010.
Akun : 524113
KWITANSI
Tahun Anggaran 2018
Uang Sebesar : Rp 1,250,000
Terbilang : (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)
Untuk Pembayaran : Biaya transport kader Tenaga Pelaksana Eliminasi dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis
di Desa Songgodadi Pusk Petungkriyono Kab. Pekalongan pada tanggal 8 s.d. 8 Oktober 2018
JML
HARI
1 Irmayanti, Amd.Keb Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 1
2 Siti Hidayah Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 2
3 Nur Khasanah Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 3
4 Kunipah Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 4
5 Kardi Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 5
6 Nurdin Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 6
7 Wasto Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 7
8 Nurul Khamidah Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 8
9 Nuken Istiqomah Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 9
10 Munawaroh Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 10
11 Dasri Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 11
12 Nila Farkhatun Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 12
13 Nur Rohmah Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 13
14 Koidah Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 14
15 Daslam Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 15
16 Tutur Slamet Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 16
17 Tjasmari Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 17
18 Kukuh Kristiyanti Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 18
19 Dirohmah Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 19
20 Subur Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 20
21 Widodo Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 21
22 Tarti Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 22
23 Danusri Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 23
24 Darma Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 24
25 Rifatin Desa Songgodadi Pos Desa Songgodadi 8-10 2018 1 Rp 50,000 25
JUMLAH Rp 1,250,000


NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001 NIP. 19840327 200604 1 006


NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19650912 200212 1 003
Kegiatan : 008.010.
Akun : 524113
KWITANSI
Tahun Anggaran 2018
di Desa Kasimpar Pusk Petungkriyono Kab. Pekalongan pada tanggal 9 s.d. 9 Oktober 2018
JML
HARI
1 Kholisah, AMD.Keb Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 1
2 Tri wanti Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 2
3 Tri Widyaningsih Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 3
4 Sundari Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 4
5 Listyowati Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 5
6 Siti Marfuah Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 6
7 Indriyani Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 7
8 Darimah Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 8
9 Kustiyah Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 9
10 Muri Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 10
11 Sumarni Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 11
12 Abdul Wakhid Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 12
13 Khalil Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 13
14 Kasmuji Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 14
15 Taryono Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 15
16 Casmanto Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 16
17 Turnito Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 17
18 Sumidi Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 18
19 Slamet sajuri Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 19
20 Maria Puji Astuti Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 20
21 Sunardi Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 21
22 Endang Wigati Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 22
23 Kadiri Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 23
24 Teguh R Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 24
25 Sumarini Desa Kasimpar Pos Desa Kasimpar 9-10 2018 1 Rp 50,000 25
JUMLAH Rp 1,250,000


NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001 NIP. 19840327 200604 1 006


NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19650912 200212 1 003
Kegiatan : 008.010.
Akun : 524113
KWITANSI
Tahun Anggaran 2018
di Desa Kayupuring Pusk Petungkriyono Kab. Pekalongan pada tanggal 9 s.d. 9 Oktober 2018
JML
HARI
1 Nurtiasih Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 1
2 Casmonah Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 2
3 Warohmah Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 3
4 Markuat Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 4
5 Suliyah Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 5
6 Prihatin Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 6
7 Cahyono Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 7
8 Munjanah Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 8
9 Siti Holipah Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 9
10 Casriyah Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 10
11 Ristiyah Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 11
12 Yantini Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 12
13 Ani Budiarti Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 13
14 Sukarti Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 14
15 Sahari Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 15
16 Rasun Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 16
17 Subagya Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 17
18 Kasmali Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 18
19 Mujiono Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 19
20 Wahyu Dwi Astuti, AMD.Keb Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 20
21 Rohayat Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 21
22 Rojiin Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 22
23 Cardi Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 23
24 Rohman Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 24
25 Rusmanto Desa Kayupuring Pos Desa Kayupuring 9-10 2018 1 Rp 50,000 25
JUMLAH Rp 1,250,000


NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001 NIP. 19840327 200604 1 006


NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19650912 200212 1 003
Kegiatan : 008.010.
Akun : 524113
KWITANSI
Tahun Anggaran 2018
di Desa Tlogopakis Pusk Petungkriyono Kab. Pekalongan pada tanggal 10 s.d. 10 Oktober 2018
JML
HARI
1 Saonah Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 1
2 Triyatun Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 2
3 Karni Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 3
4 Rumini Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 4
5 Tahri Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 5
6 Suharni Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 6
7 Siti Fatimah Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 7
8 Nuriyah Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 8
9 Casriyati Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 9
10 Cahyati Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 10
11 Isna Wati Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 11
12 Dasim Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 12
13 Sri Noryati Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 13
14 Dwi P Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 14
15 Tuyipah Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 15
16 Tohri Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 16
17 Toyo Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 17
18 Rodis Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 18
19 Tasikan Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 19
20 Mima Iliya, AMD.Keb Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 20
21 Kartika Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 21
22 Dasmilah Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 22
23 Surip Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 23
24 Danusri Kuwat Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 24
25 Tuti Desa Tlogopakis Pos Desa Tlogopakis 10-10 2018 1 Rp 50,000 25
JUMLAH Rp 1,250,000


NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001 NIP. 19840327 200604 1 006


NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19650912 200212 1 003
Kegiatan : 008.010.
Akun : 524113
KWITANSI
Tahun Anggaran 2018
di Desa Yosorejo Pusk Petungkriyono Kab. Pekalongan pada tanggal 10 s.d. 10 Oktober 2018
JML
HARI
1 Tinggal Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 1
2 Martini Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 2
3 Rasminah Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 3
4 Mudrikah, AMD.Keb Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 4
5 Utomo basuki Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 5
6 Slamet Muhyidin Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 6
7 Tasripin Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 7
8 Kasmonah Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 8
9 Sunarti Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 9
10 Siti Prihatin Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 10
11 Uswatun Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 11
12 Kusmami Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 12
13 Sriyanti Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 13
14 Tambari Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 14
15 Kayem Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 15
16 Mukri Al Ghazali Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 16
17 Riwi Triharsanti Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 17
18 Tamirah Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 18
19 Daatun Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 19
20 Solikhin Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 20
21 Khodirin Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 21
22 Tariyah Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 22
23 Sunatja Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 23
24 Siti Aisah Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 24
25 Endang Tri S Desa Yosorejo Pos Desa Yosorejo 10-10 2018 1 Rp 50,000 25
JUMLAH Rp 1,250,000


NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001 NIP. 19840327 200604 1 006


NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19650912 200212 1 003
Kegiatan : 008.010.
Akun : 524113
KWITANSI
Tahun Anggaran 2018
di Desa Gumelem Pusk Petungkriyono Kab. Pekalongan pada tanggal 11 s.d. 11 Oktober 2018
JML
HARI
1 Taufiq W Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 1
2 Barkah Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 2
3 Mulyati Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 3
4 Susiyati Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 4
5 Toto Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 5
6 Sutriyah Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 6
7 Rudwiani Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 7
8 Rodin Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 8
9 Tarmin Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 9
10 Wardi Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 10
11 Supari Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 11
12 Suwondo Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 12
13 Kustiati Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 13
14 Susiah Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 14
15 Tuti Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 15
16 Tasri Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 16
17 Tomo Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 17
18 Ratna Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 18
19 Komediono Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 19
20 Milah Khanifiyah, AMD.Keb Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 20
21 Ikhlas Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 21
22 Rahayu Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 22
23 Warman Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 23
24 Kunto Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 24
25 Wiranto Desa Gumelem Pos Desa Gumelem 11-10 2018 1 Rp 50,000 25
JUMLAH Rp 1,250,000


NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001 NIP. 19840327 200604 1 006


NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19650912 200212 1 003
Kegiatan : 008.010.
Akun : 524113
KWITANSI
Tahun Anggaran 2018
di Desa Simego Pusk Petungkriyono Kab. Pekalongan pada tanggal 11 s.d. 11 Oktober 2018
JML
HARI
1 Marhanah Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 1
2 Neneng Sugiarti, AMD.Keb Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 2
3 Tiwi Hartuti Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 3
4 Titi Sumarsih Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 4
5 Murwati Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 5
6 Samitri Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 6
7 Kuswati Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 7
8 Tumpuk Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 8
9 Tarsono Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 9
10 Taufik Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 10
11 Prayitno Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 11
12 Markanah Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 12
13 Wastari Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 13
14 Sukirman Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 14
15 Tamari Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 15
16 Didin S Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 16
17 Turah Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 17
18 Tuniri Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 18
19 Wasih Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 19
20 I Helisnawati, AMD Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 20
21 Dedi Priyono Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 21
22 Suap Tugimin Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 22
23 Ali Muslih Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 23
24 Aji Suntoro Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 24
25 Taamin Desa Simego Pos Desa Simego 11-10 2018 1 Rp 50,000 25
JUMLAH Rp 1,250,000


NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001 NIP. 19840327 200604 1 006


NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19650912 200212 1 003
Kegiatan : 008.010.
Akun : 524113
KWITANSI
Tahun Anggaran 2018
di Desa Tlogohendro Pusk Petungkriyono Kab. Pekalongan pada tanggal 12 s.d. 12 Oktober 2018
JML
HARI
1 Susilowati, AMD.Keb Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 1
2 Sugeng Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 2
3 Agus Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 3
4 Marna Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 4
5 Wasiyat Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 5
6 Sulastri Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 6
7 Rasibun Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 7
8 Triyanto Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 8
9 Casmonah Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 9
10 Taadi Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 10
11 Diman Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 11
12 Syarifah N.A Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 12
13 Basuki Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 13
14 Rusman Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 14
15 Saino Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 15
16 Darmawan Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 16
17 Afsori Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 17
18 Raati Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 18
19 Karsono Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 19
20 Tarti Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 20
21 Dauri Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 21
22 Yuli Andri Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 22
23 Riyati Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 23
24 Kuwat Runtati Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 24
25 Untung Desa Tlogohendro Pos Desa Tlogohendro 12-10 2018 1 Rp 50,000 25
JUMLAH Rp 1,250,000


NIP.19630208 199509 2 001 NIP. 19670711 198808 2 001 NIP. 19840327 200604 1 006


NIP. 19840327 200604 1 006 NIP. 19650912 200212 1 003

053.b. Kelengkapan SPJ Pusk & Kader

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

053.b. Kelengkapan SPJ Pusk & Kader

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KELENGKAPAN SPJ ( SEMUA RANGKAP 1 )

MAK URAIAN ANGGARAN

PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL

524113 BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA sesuai alokasi

TRANSPORT PETUGAS PUSK KE DESA

3 Surat pernyataan riil transport per individu (diurutkan sesuai kuitansi)

4 Surat Tugas dari atasan & distempel desa tujuan

5 Laporan Hasil Kegiatan ke Desa

TRANSPORT TENAGA PELAKSANA ELIMINASI

2 Kuitansi Satker per Desa

3 Surat pernyataan riil transport per individu (diurutkan sesuai kuitansi)

4 Surat Tugas kolektif dari Kapusk yg distempel pos desa

5 Laporan Hasil Kegiatan ke Pos Desa

1 Kode Satuan Kerja : 024.05.08-039024

PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT

transport petugas puskesmas

1 Sutejo, AMK ke Desa Curugmuncar 100,000

2 Sudarto, SKM ke Desa Songgodadi 100,000

3 Endang Tri Suhesti, AMK ke Desa Kasimpar 100,000

4 Rosita Fitri Winahyu, AMK ke Desa Kayupuring 100,000

5 Sutejo, AMK ke Desa Yosorejo 100,000

6 Cipto Roso Saputro, S.Kep ke Desa Tlogopakis 100,000

7 Watik Kusnaeni, S.Kep ke Desa Gumelem 100,000

8 Rosita Fitri Winahyu, AMK ke Desa Simego 100,000

9 Endang Tri Suhesti, AMK ke Desa Tlogohendro 100,000

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

An. Kuasa Pengguna Anggaran

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE

Uang Sebesar : Rp 900,000

Terbilang : (sembilan ratus ribu rupiah)

1 Sutejo, AMK III Puskesmas Petungkriyono Desa Curugmuncar 10/8/2018 1 Rp 100,000 1

Semarang, 8 Oktober 2018

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE Hadi Prasetyo, S.Kep

Mengetahui : Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,

Hadi Prasetyo, S.Kep dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Biaya Transport PP Petugas Pusk Petungkriyono ke Desa Simego Rp 100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah.

Kab. Pekalongan, 11 Oktober 2018

Mengetahui/Menyetujui Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes Rosita Fitri Winahyu

1 Kode Satuan Kerja : 024.05.03-039024

PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT

transport kader TPE

1 Irmayanti, Amd.Keb ke Desa Songgodadi 50,000

1 Kholisah, AMD.Keb ke Desa Kasimpar 50,000

1 Nurtiasih ke Desa Kayupuring 50,000

1 Tinggal ke Desa Yosorejo 50,000

1 Saonah ke Desa Tlogopakis 50,000

1 Taufiq W ke Desa Gumelem 50,000

1 Marhanah ke Desa Simego 50,000

1 Susilowati, AMD.Keb ke Desa Tlogohendro 50,000

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE

Uang Sebesar Rp 1,250,000

Terbilang (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

1 Sucipto Desa Curugmuncar Pos Desa Curugmuncar 8-10 2018 1 Rp 50,000 1

Semarang, 8 Oktober 2018

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes SUTIYARMI, SE Hadi Prasetyo, S.Kep

Mengetahui : Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,