SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LAELA YOSEFA
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 28 April 1973
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3172026804730003.
Alamat : Jl. Warakas VI Gg.21 No.22 Rt.008, Rw.005,
Kel. Papanggo, Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara.

Dengan ini menyatakan :

Bahwa benar bangunan rumah seluas ± 46 M2 (lebih kurang empat puluh enam meter
persegi) yang berdiri diatas tanah Negara yang terletak di Daerah Khusus Ibukota Jakarta,
Kotamadya Jakarta Utara, Kecamatan Tanjung Priok, Kelurahan Papanggo, setempat dikenal
dengan Jalan Warakas VI Gg.21 No.22, Rt.008, Rw.05, dengan batas-batas sebagai berikut : -----

 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Rumah Burhan; ------------------------------------

 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Rumah Satria Keliat; -----------------------------
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Maniso; ---------------------------------------------
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Jalan/Gang 21; -------------------------------------

Yang diperoleh berdasarkan SURAT PERNYATAAN BERSAMA PENYERAHAN / HIBAH

BANGUNAN RUMAH YANG BERDIRI DIATAS TANAH NEGARA, dibuat dibawah tangan,
bermeterai cukup, tertanggal 30 Agustus 2017, dengan luas ± 40 M2 (lebih kurang empat puluh
meter persegi) dari luas seluruhnya ± 100 M2 (lebih kurang seratus meter persegi);-----------------

-Bahwa benar tanah tersebut sejak saya miliki sampai dengan saat ini adalah : ----------------------

1. Tidak pernah sengketa (bermasalah) baik haknya maupun batas-batasnya; -------------------

2. Tidak pernah dialihkan (dijual belikan/dihibahkan) kepada orang lain; ------------------------
3. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain dengan hak apapun juga; -------------------------
4. Tidak pernah dijaminkan kepada Bank Pemerintah maupun Bank Swasta; -------------------

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan/tekanan
dari pihak manapun, dan apabila Surat Pernyataan ini saya buat tidak benar maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku sebagai Kitab Undang-Undang Hukum Pidana
(KUHP) Pasal 242 Ayat 1,2, dan 3 tentang Pernyataan Palsu. Oleh Karenanya saya bertanggung
jawab secara penuh atas pernyataan ini dengan ini saya menyatakan membebaskan seluruh
pejabat Pemerintah baik Lurah Papanggo maupun Camat Tanjung Priok, Kota Administrasi
Jakarta Utara, beserta jajarannya dengan segenap Pengurus Rukun Warga (RW), serta Pengurus
Rukun Tetangga (RT) yang menandatangani pernyataan serta segala berkas yang diterbitkan atas

1
permohonan kami ini dari segala tuntutan Hukum yang berlaku yang mungkin timbul baik secara
Perdata maupun Pidana.

Jakarta, Maret 2020

Yang Menyatakan

(LAELA YOSEFA)

Mengetahui :

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Ketua RW.05 Ketua RT.008 / 05
Kel. Papanggo, Kec. Tanjung Priok Kel. Papanggo, Kec. Tanjung Priok

(......................................................) (......................................................)