SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris almarhumah SUNARSIH, dengan sesungguhnya dan sanggup
diangkat sumpah menerangkan bahwa almarhumah SUNARSIH lahir di Pacitan, 15-08-1968, bertempat tinggal terakhir di
Jl. H. Irin No.27 RT.003 RW.008, Kelurahan Lebak Bulus, Kecamatan Cilandak Kota Administrasi Jakarta Selatan telah
wafat di Jakarta pada tanggal, 04-07-2022, sesuai Akta Kematian Nomor 3174-KM-07072022-0053 yang dikeluarkan oleh
Pejabat Pencatatan Sipil Provinsi DKI Jakarta tanggal 07-07-2022. Semasa hidupnya almarhumah SUNARSIH menikah 1
(satu) kali dengan seorang Laki Laki bernama H. MANSUR S.AG lahir di Jakarta, tanggal 06-05-1971, pernikahan mereka
terjadi pada 19-11-2005 berdasarkan Kutipan Akte Nikah No.720/21/XI/2005 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama
Kecamatan Limo, Kota Depok.. Dari perkawinan almarhumah SUNARSIH dan H. MANSUR S.AG dikaruniai 1 (satu) orang
anak, yaitu:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama :
MUHAMMAD NAUFAL EKA MANSUR
Tempat/Tgl. Lahir :
Jakarta, 22-03-2007
NIK :
3174062203070002
Jenis Kelamin :
Laki-Laki
Alamat KTP :
Jl. H. Irin No. 27 RT.003 RW.008, Kel. Lebak Bulus, Kec. Cilandak, Kota
Adm. Jakarta Selatan
Demikian kami ahli waris almarhumah SUNARSIH, menyatakan dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terbukti ternyata kami memberikan keterangan
yang tidak benar/palsu sebagaimana ketentuan pasal 242 KUHP atau adanya tuntutan/gugatan dari pihak lain baik perdata
atau pidana, maka dokumen yang telah diterbitkan ini gugur dengan sendirinya dan tidak berkekuatan hukum serta kami
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dengan
membebaskan pihak Kecamatan, Kelurahan, Ketua RT yang turut serta menandatangani surat pernyataan ahli waris ini dari
segala tuntutan hukum pidana dan hukum perdata. ----------------------------------------------------------------------------------------------

Surat keterangan ahli waris ini dibuat untuk keperluan administrasi lainnya dan digunakan sebagaimana mestinya.--

Jakarta, 12 Januari 2023

Ahli Waris
1. H. MANSUR S.AG : 1. …………………………….
(suami almarhumah)
2. MUHAMMAD NAUFAL EKA MANSUR : 2. …………………………….
(anak almarhumah) masih dibawah umur,
cukup cap jempol ys, dan ttd dikuatkan oleh ayah
kandungnya

Saksi dari pihak keluarga :

1. S. IRWANSYAH : 1. …………………………….
NIK. 3174060501740002
2. SITI ROMLAH : 2. …………………………….
NIK. 3174064406750004
Mengetahui :

Ketua RW.008, Lebak Bulus, Cilandak Ketua RT.003 RW.008, Lebak Bulus, Cilandak

No : No :
Tgl : Tgl :

………………………….. …………………………..

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dicatat dalam buku register Kecamatan Cilandak Atas Bahwa tanda tangan ahli waris TIDAK dihadapan
Permintaan para ahli waris petugas kelurahan
Dicatat dalam buku register Kelurahan Lebak Bulus
Nomor : Atas permintaan para ahli waris yang pada saat ini
Tanggal : yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah kami.
Camat Kecamatan Cilandak
Nomor :
Tanggal :
Lurah Kelurahan Lebak Bulus

H. JAENUDIN, S.Sos
NIP. 196707281989071001