Kepada,
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No.NIK/KTP :
1. .................................................................................
2. ...................................................................................
3. ...................................................................................
Mengetahui :
Catatan :
- Lampirkan PBB Tahun Berjalan dan Kartu Keluarga.