KELURAHAN JUATA KERIKIL

KETUA RUKUN TETANGGA ( RT ) 01

JL. AKI BALAK
KOTA TARAKAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :........./RT........ -KJK/20........

1. Nama :
2. Nik :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

Adalah benar warga yang berdomisili di RT.01 Kelurahan Juata Kerikil yang mana keadaan bersangkutan
berdasarkan keadaan yang sebenarnya berpenghasilan sebesar Rp. Dan termasuk keluarga
tidak mampu

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tarakan, ............................
Ketua RT ........
Kelurahan Juata Kerikil

( ................................... )
 KELURAHAN JUATA KERIKIL
KETUA RUKUN TETANGGA ( RT ) 01
JL. AKI BALAK
KOTA TARAKAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :........./RT........ -KJK/20.....

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rukun Tetangga 01 Kelurahan Juata Kerikil kec. Tarakan
Utara dengan ini menerangkan bahwa warga tersebut dibawah :

1. Nama :
2. Nik :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

Adalah benar warga yang berdomisili di RT.01 Juata Kerikil sejak

Demikianlah surat keterangan domisili ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tarakan, ............................
Ketua RT ........
Kelurahan Juata Kerikil

( ................................. )
 KELURAHAN JUATA KERIKIL
KETUA RUKUN TETANGGA ( RT ) 01
JL. AKI BALAK
KOTA TARAKAN

Tarakan,............20...
..

Kepada
Yth. LURAH JUATA KERIKIL
Di -
Tempat
Nomor : ........./ RT........ -KJK/20........
Perihal : Surat Pengantar Pembuatan KTP Baru / Perpanjang

Dengan hormat,
Bersama ini saya sampaikan bahwa warga yang tersebut dibawah ini :
8. Nama :
9. Nik :
10. Nomo KK :
11. Tempat/Tanggal Lahir :
12. Jenis Kelamin :
13. Agama :
14. Pekerjaan :
15. Alamat :

Adalah benar warga RT.01 Kelurahan Juata Kerikil, dan kepada yang bersangkutan diberikan surat
pengantar sebagaimana perihal tersebut diatas untuk dapat diproses lebih lanjut.

Demikian surat pengantar ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Ketua RT.01

( BAHTIAR )