RT : ………..

Kelurahan : ………..

Kecamatan : ………..

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT………..Kelurahan ……….., Kecamatan ,

Kota/Kabupaten menerangkan bahwa;

1. Nama :
Lengkap
 NO Nama TTL Status i’m Keterangan
perkawinan

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……….. , …………...

Ketua RW…… Ketua RT……………

(nama jelas) (nama jelas)

Catatan :

Lampirkan fotokopi KTP, KK, Surat Nikah, Akta Kelahiran, Surat Pindah

*) Coret yang tidak perlu