PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

RT. 007 RW. 003 LINGKUNGAN I

KELURAHAN BETUNG

SURAT PENGANTAR
NOMOR : / RT. 007 / 20.....

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARISNO
Jabatan : Ketua RT. 007
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Warga Negara / Agama :
5. Status Perkawinan :
6. Pekerjaan :
7. No. KK :
8. NIK :
9. Alamat :
Adalah benar penduduk RT. 007 RW. 003 Lk. I Kelurahan Betung Kecamatan Betung Kabupaten
Banyuasin. keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk :

Keterangan :
Bersama ini dilampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
Fotocopi Bukti Lunas PBB Fotocopi Akte Lahir/Surat Keterangan Lahir
KK Asli Blanko Surat Pernyataan + Ijin Tetangga
Fotokopi KK Fotocopi IMB
Fotocopi KTP Fotocopi SITU
Surat Pindah Dari Tempat Asal Fotocopi NPWP Pemohon/Perusahaan
Surat Kematian Dari RS surat-surat yang memiliki beda biodata
Surat Keterangan Cerai/Akta Cerai Pas Foto 3 X 4 ......... Lembar
Fotocopi Buku Nikah Surat Penyataan Belum Memiliki PBB
Lainnya ......................................................
Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya.

Betung, ....................... 20......

Ketua RT. 004,

(ARISNO RT. 007)