Kamis, 22 Februari 2024

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : MUBASIRI

NIK : 1607050406690001

Tempat/ tanggal lahir : Jagalana, 04-06-1969

Pekerjaan : Sopir

Alamat : Kelurahan Rimba Asam Kecamatan betung Kabupaten

Banyuasin

Selanjutnya disebut sebagai pihak I

II. Nama : ZURAIDAH

NIK : 1610035410680001

Tempat/ tanggal lahir : Rantau Panjang, 14-10-1968

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Desa Kerinjing Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Ogan Ilir

Selanjutnya disebut sebagai pihak II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga. Terkecuali hubungan dengan anak kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan
kesadaran kedua belah pihak tanpa paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Pihak I Pihak II

MUBASIRI ZURAIDAH

Saksi Pihak 1 Saksi Pihak II

Erwin...................... Diketahui Ria..................

Kepala Desa Kerinjing

TAUFIK