KECAMATAN: BATULICIN

KELURAHAN: BATULICIN
RT.<<RT>> RW.<<RW>>
KABUPATEN TANAH BUMBU

SURAT PENGANTAR
<<No Surat>>

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. <<RT>> / RW. <<RW>>
Kelurahan Batulicin, Kecamatan Batulicin, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : <<Nama>>
No. KTP / KK : <<NIK>>
Tempat Lahir : <<Tempat Lahir>>
Tanggal Lahir : <<Tanggal Lahir>>
Jenis Kelamin : <<Jenis Kelamin>>
Status Perkawinan : <<Status Perkawinan>>
Kewarganegaraan : <<Kewarganegaraan>>
Agama : <<Agama>>
Pekerjaan : <<Pekerjaan>>
Alamat : <<Alamat>>
Keperluan : <<Keperluan>>
Demikian Surat Pengantar ini diberikan guna proses tindak lanjut ke tingkat selanjutnya.

Batulicin, <<Tanggal dibuat>>

Ketua RT. <<RT>> RW. <<RW>>

(…………………………….)

<<EKTP>>