PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIKAUM
DESA TANJUNGSARI BARAT
Jalan Raya Ampera Tanjungsri Barat Kecamatan Cikaum Kabupaten Subang Kode 41253

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / Ks / 2011

Yang Bertanda Tangan dibawah ini Kepala Desa …………………. Kecamatan

………………. Kabupaten ………………….., dengan ini menerangkan bahwa :

1. Yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) :

Nik :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tgl. Lahir :
Bangsa /Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

2. Yang tercantum dalam Surat Kawin :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tgl. Lahir :
Bangsa /Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

Nama tersebut diatas Penduduk Desa kami, kami menerangkan yang tercantum
dalam (KTP) dan Surat Kawin, adalah orangnya itu-itu juga.

Dan kami menerangkan pula bahwa sejak tanggal 1 Januari 2009, di wilayah
Desa …………………….. Kecamatan ……………….. Kabupaten ………………….., telah
dilaksanakan Pemekaran RT, diantaranya untuk Dusun …………………… sebagai berikut :

LAMA BARU
NO DUSUN
RW RT RW RT

1 Kamurang 02 10 04 19
11 20
21
22
23

Demikian agar maklum.

…………………….., 08 September 2011

Kepala Desa ………………………..

…………………………