RUKUN TETANGGA 04 / RW.

15
PONDOK PEKAYON INDAH
PEKAYON JAYA - BEKASI SELATAN

Sekretariat RT Pondok Pekayon Indah JL.Mandar Blok DD 13 No 2

Pekayon Jaya, Bekasi Selatan, 17148
Email: y
Kepada Yth :
Bapak Lurah Pekayon Jaya
Di.Tempat
SURAT KETERANGAN
No. ………. / SK / RT.04 / ……….. / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, pengurus RT.004 / RW. 015, Pondok Pekayon Indah,
Kelurahan Pekayon Jaya, Kecamatan Bekasi Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………

……………………………

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………

……………………………

NO. KTP / KK : …………………………………………………

……………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………

……………………………

Kewarganegaraan : …………………………………………………

……………………………

Agama : …………………………………………………

……………………………

Alamat : Pondok Pekayon Indah Blok DD ….. / No ……

RT.004/RW.015, Pekayon Jaya, Bekasi Selatan

Menerangkan : …………………………………………………

……………………………

…………………………………………………

……………………………

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembusan :
1. Arsip
 RUKUN TETANGGA 04 / RW.15
PONDOK PEKAYON INDAH
PEKAYON JAYA - BEKASI SELATAN

Sekretariat RT Pondok Pekayon Indah JL.Mandar Blok DD 13 No 2

Pekayon Jaya, Bekasi Selatan, 17148
Email: y

No. / RW.15 / / 2022

Mengetahui Bekasi,
Ketua RW.015 ………………………./2022
Ketua RT.004

Bambang Waskito
Parwoto

Tembusan :
1. Arsip