PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BOJONG
DESA KARANGMULYA
Alamat;jl.serang desa karangmulya kec. bojong kab. Tegal 52465

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Pemerintah Desa Karangmulya Kecamatan Bojong Kabupaten Tegal , menerangkan dengan sebenarnya
bahwa;
Pada hari senin Tgl 05 Desember 2011 kedatangan seorang warga dan melaporkan telah kehilangan KTP

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat : Jalan ………………………Kelurahan Pahandut ,
Kecamatan Pahandut Kota , Palangka Raya.
Benar saya telah kehilangan
1 ……………………..
2…………………….
3……………………..
4............................
5..............................
6............................
7................................
Pada Tanggal …………………….
Demikian Surat Pernyataan Kehilangan/Kebakaran *) ini saya buat
dengan sebenarnya, apabila pernyataan saya ini tidak benar , saya sanggup
dituntut di depan pengadilan atau Undang – undang yang berlaku .

Palangka Raya, ……………………….

Yang membuat Pernyataan,

(…………………………)

Mengetahui :
Ketua RT…....RW......

…………………

*) Coret yang tidak perlu