Kop Surat Desa

Surat Keterangan Bukti Kepemilikan Lahan Perkebunan Kelapa Sawit

No: ……………….
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : (nama kepala desa atau Nama Pejabat pertanahan)

JABATAN : (Kepala Desa atau pejabat pertanahan…….)

Alamat : (alamat kepala Desa atau kantor pejabat pertanahan)

No HP : (No Hp Kelapa Desa/pejabat pertanahan)

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa:

Nama :

NIK :

Alamat :

Adalah benar memiliki lahan perkebunan kelapa sawit di Desa….., Kecamatan…..,

Kabupaten….. dengan keterangan sebagai berikut:

SHM Nomor….. tanggal……. dengan luas tanah …. M 2 (meter persegi) atas nama
pemilik sebelumnya, yaitu Sdr ……. adalah hak milik dari
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………….., ….. Mei 2023

Mengetahui,
Kepala Desa ……..
Ttd dan stempel
kepala desa

(Nama Lengkap)
Catatan:
Surat tanah terlampir