[[KOP SURAT DESA]]

SURAT KETERANGAN
NO. : …………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ……………………………., Kecamatan …………………………….,
Kabupaten/Kota …………………………….,

Nama : ……………………………. (Nama Kepala Desa)

NIK : …………………………….
Jabatan : …………………………….

menerangkan bahwa :

Nama : …………………………….(Nama Petani Calon Penerima)

NIK : …………………………….
Umur : …………………………….
Pekerjaa : …………………………….
n
Alamat : …………………………….

Adalah BENAR berprofesi sebagai Petani.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.

(Ibukota Kab/Kota), Tanggal bulan 202..

Kepala Desa ……………………………

(Stempel desa)

(Nama&TTD)