RUKUN TETANGGA RT. 01 RW.

01
DESA : JATINEGARA
KECAMATAN : SEMPOR
KABUPATEN : KEBUMEN

SURAT KETERANGAN

Yang betanda tangan di bawah ini Ketua RT. 01 RW. 01 Desa Jatinegara
Menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, tgl lahir :
Alamat :

Telah mengabdi di lingkungan RT. 01 RW. 01 Desa Jatinegara

Sebagai :
Selama :

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Jatinegara, ………………….

Ketua RW. I Ketua RT. 01 RW. 01

…………………………. ………………………….