SURAT PERNYATAAN

PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LIKA SANDRA TOBING
Tempat dan Tgl Lahir : Datar Balam, 01 November 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No KTP : 1604150111860002
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun 1, Desa Tanjung Kurung Ilir
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/Area : Desa Tanjung Kurung Ilir
RT/RW : Dusun 1
Desa/Kelurahan : Tanjung Kurung Ilir
Kecamatan : Tanjung Tebat
Kabupaten : Lahat
Provinsi : Sumatera Selatan
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan Untuk : Rumah dan Pekarangan
Luas : ± 200 M2
Batas – Batas tanah :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Kebun Sdr. Abri
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Rumah Sdr. Rupawan
Sebelah Timur berbatasan dengan : Rumah Sdr. Abri
Sebelah Barat berbatasan dengan : Rumah Sdr. Ris
Bidang tanah tersebut adalah tanah berikut bangunan fisik diatasnya yang di dapatkan membeli dari Sdr……
Pada Tahun 2023 beralamat terakhir di Desa Tanjung Kurung Ilir, yang sampai saat ini saya kuasai secara terus
menerus, Tidak dalam Keadaan Sengketa dengan pihak lain, baik mengenai Haknya maupun batas-batas
Tanahnya, serta tidak sedangan di gadaikan, tidak dikuasai pihak lain dan tidak dijaminkan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah
apabila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
Saksi-saksi :
1. Nama : Abrianto
TTL : Lahat, 4 November 1975
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun 2, Tanjung Kurung Ilir Kec, Tanjung Tebat. Kab. Lahat, Sumatera Selatan
2. Nama :
TTL : Tanjung Kurung Ilir 21 Maret 1985
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun 1, Tanjung Kurung Ilir Kec, Tanjung Tebat. Kab. Lahat, Sumatera Selatan
3. Nama :
TTL :
Pekerjaan : Kepala Dusun 1 Desa Tanjung Kurung Ilir
Alamat : Dusun 1, Tanjung Kurung Ilir Kec, Tanjung Tebat. Kab. Lahat, Sumatera Selatan

Saksi – Saksi : Tanjung Kurung Ilir : 30 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan,
1. Abrianto (........................)
2. (........................)
3. Kharsanah (Kadus 1) (......... ...............)
LIKA SANDRA TOBING
DICATAT, DICATAT,
Nomor : ..................................................... Nomor : .............................................
Tanggal : .................................................... Tanggal : .............................................
Mengetahui / Mengesahkan Mengetahui / Mengesahkan
Camat Tanjung Tebat, a.n Kepala Desa Tanjung Kurung Ilir,
Sekretaris Desa

YEFRI KURNIAWAN, S.STP, MM

NIP. 19771020 199701 1 0001 INDISON
 DENAH LOKASI
TANAH HAK MILIK SYAMSUL HAIDI U

Nama Pemilik : LIKA SANDRA TOBING

Luas : ± 200 M2
Desa : TANJUNG KURUNG ILIR
Kecamatan : TANJUNG TEBAT
Kabupaten : LAHAT B
T

Perkebunan Sdr. Abrianto ( ± 20 m) Rumah Sdr. Abrianto ( ± 10 m)

Rumah Sdr. Ris (± 10 )

Bangunan Fisik( ± 8x12 m)

RumahSdr. Rupawan ( ± 10 m)

Saksi-Saksi :
1. .........................
2. .........................
Tanjung Kurung Ilir 30 Agustus 2023
(......................)
Pemilik Tanah,
(......................)

Dicatat di : Tanjung Kurung Ilir

Pada Tanggal: ........................
Nomor :.........................
Mengetahui/Mengesahkan
a.n Kepala Desa Tanjung Kurung Ilir,
Sekretaris Desa

INDISON