SURAT PERNYATAAN TANAH

TIDAK DALAM SENGKETA / DIJAMINKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ignatius Agus Supr ianto
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Katolik
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Dusun III Desa.Kali Wungu Kec. Kalirejo
Pemilik Sebidang tanah yang terletak di Jl. Jend Sudirman , Gg. Cengkeh No.75 Dusun 1 RT. 03 Desa
Kalirejo Kec. Kalirejo, Kab. Lampung Tengah, Sebagaimana yang tercantum dalam Sertipikat No:
08.03.01.04.1.00180
Dengan ini menyatakan Bahwa :
1. Tanah tersebut di atas tidak dalam sengketa dengan pihak manapun baik kepemilikan maupun
batas-batas nya.
2. Tanah tersebut di atas tidak sedang di jaminkan kepada pihak manapun
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benar nya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Kalirejo , ......................

Yang Menyatakan
Pemilik Saksi – Saksi

(Ignatius Agus Supr ianto) ( ) ( )

Mengetahui,

Ketua RT Ketua Lingkungan Kepala Desa Camat

( ) ( ) ( ) ( )