SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CITRA EVA SAGITA
Umur : 33 TAHUN
Pekerjaan : BIDAN
Nomor KTP : 1872045912860003
Alamat : DESA NAMBAH REJO, RT: 01/ RW: 04 KOTA GAJAH V
HHNH LAMPUNG TENGAH

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah seluas
180m² (seratus delapan puluh meter persegi) yang terletak di jalan:
Jalan :-
RT/RW : 021/009
Kelurahan : YOSODADI
Kecamatan : METRO TIMUR
Kabupaten : METRO
Atas kepemilikan dan penguasaan tanah tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa tanah
tersebut adalah milik adat yang belum terdaftar.
Riwayat / asal-usul tanah yang dimaksud dengan sebagai berikut:
- Tanah tersebut adalah tanah milik adat yang belum terdaftar,
- Riwayat asal-usul tanah yang dimaksud adalah sebagai berikut:
1. Tanah kolonisasi
2. Kemudian menjadi kepunyaan Sdr. Agus
3. Pada tahun 2019 melalui jual beli beralih kepemilikan ke Sdr. Roijan
4. Pada tahun 2020 melalui jual beli beralih kepemilikan ke Sdri. Citra Eva Sagita

Selama memiliki/menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain dan
masyarakat kelurahan tempat letak tanah tersebut diatas dan membenarkan pemilikan dan
penguasaan tanah tersebut.
Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikan.
Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan maka saya
bersedia dituntut dimuka hakim baik secara pidana maupun perdata karena memberikan
keterangan palsu.
Demikin surat ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya

Saksi – saksi : Metro , 7 April 2021

1. AGUS SUPRIADI (.......................... ) Meterai

(KETUA RW 09)

2. BEJO (............................) (CITRA EVA SAGITA)

(KETUA RT 21)
Mengetahui,
LURAH YOSODADI

( FITRI MINARNI, SH.MH )

NIP. 19741018 20081 2 009