KEPUTUSAN GUBERNUR KEPALA DAERAH TINGKAT I KALIMANTAN TIMUR

NOMOR 31 TAHUN 1995 TENTANG PEDOMAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN PENGUASAAN DAN PEMILIKAN
TANAH BANGUNAN DIATAS TANAH

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH

BANGUNAN/TANAMAN DIATAS TANAH NEGARA ( SKPT )

202/KD-TP/SKPT/VII/2014
Nomor :
Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat Belas Telah datang menghadap saya BAKTI.A Kepala
Desa Tideng Pale Kecamatan Sesayap Kabupaten Tana Tidung dengan dihadiri saksi yang saya kenal atau dikenalkan
kepada saya dan akan disebut dibagian akhir surat ini,bahwa :
Nama Pemilik : GATOT BUDI PRASETYO
Tempat Tangal Lahir : Jogyakarta, 31 Desember 1973
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : RT:007 Desa Tideng Pale
Nomor KTP/NIK : 6404103112730002
Menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya,telah menguasai Tanah Negara dan Dikuasai diatas tanah tersebut
sejak Tahun 2014 yang dibuktikan dengan :
1. Patok – patok batas
2. Saksi batas
3. Saksi hidup
4. Dst…………………………
Sebagaimana dilampirkan pada surat ini.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh petugas Kantor Desa Tideng Pale dan hasilnya dituangkan dalam gambar
kasar / Sket Tanah tertera dibelakang surat ini,ternyata keadaan Tanah , letak , Luas dan batas-batas tanah dimaksud
dijelaskan sebagai berikut :
Keadaan Tanah : Tanah Rawa Datar
Panjang :± 30 Meter2
Lebar :± 15 Meter2
Letak Tanah
 Jalan : Jl. Umum KM-3 Desa Tideng Pale
 Desa : Tideng Pale
 Kecamatan : Sesayap
 Kabupaten : Tana Tidung
 Provinsi : Kaltara
Batas-Batas Tanah
 Utara : Perwatasan Sdr. RAFIK
 Selatan : Perwatasan Sdr. TAMRIN
 Timur : ANAK SUNGAI
 Barat : Perwatasan Sdr. H. TAJUDIN
Dengan Ketentuan dan syarat – syarat dibawah ini :
1. Surat keterangan ini bukan merupakan Tanda Bukti Atas Tanah.
2. Surat keterangan ini berlaku untuk jangka waktu 3 ( Tiga ) Tahun.
3. Surat keterangan ini sebagai Dasar pengajuanpermohonan Hak atas Tanah sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
4. Dengan diterbitkannya surat Keterangan ini maka surat-surat keterangan yang ada sebelum
diterbitkannya surat keterangan ini merupakan lampiran yang menyatu dengan surat keterangan ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat pada hari ini tanggal diatas, sebagai bukti bahwa penguasaan Tanah Negara
tersebut telah terdaftar dalam Register Tanah Desa/Kelurahan pendaftaran tanggal 02 Juli 2014 dan setelah kepada
penghadap dan saksi – saksi dan Lurah/Kepala Desa.

Saksi – Saksi Batas :

1. RAFIK : 1. ………………………………………………

2. TAMRIN :2. ………………………………………………….

3. H.TAJIDIN : 3. ………………………………………………
 Pemilik Ketua RT 006 Desa Tideng Pale Plt. Kepala Desa Tideng Pale

( GATOT BUDI PRASETYO ) ( BAMBANG SUTEDJO ) (BAKTI.A)