PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN TANJUNG TEBAT

DESA TANJUNG KURUNG ILIR

Desa Tanjung Kurung Ilir Kecamatan Tanjung Tebat Kabupaten Lahat

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 140/ /KET/TKI-TT/ /2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjung Kurung Ilir Kec. Tanjung Tebat
Kab. Lahat
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .......................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Agama : .......................................................................................................
Warga Negara : .......................................................................................................
Alamat : Desa Tanjung Kurung Ilir

Orang Tua/wali dari

1. Ayah
Nama : ...........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : Desa Tanjung Kurung Ilir

2. Ibu
Nama : ...........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : Desa Tanjung Kurung Ilir

Memang benar yang bernama tersebut di atas Warga Desa Tanjung Kurung Ilir, Kec. Tanjung
Tebat, Kab. Lahat, termasuk keluarga yang tidak mampu (Prasejahtera)

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya. Jika
terdapat kekeliruan dan atau penyalahgunaan atas surat pengantar ini, maka surat pengantar ini
dinyatakan batal.

Tanjung Kurung Ilir , ………………..2023

Kepala Desa
Tanjung Kurung Ilir,

(……………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN TANJUNG TEBAT

DESA TANJUNG KURUNG ILIR

Desa Tanjung Kurung Ilir Kecamatan Tanjung Tebat Kabupaten Lahat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET DESA

Nomor: 140/ /BA/TKI-TT/ /2023

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua belas Bulan Desember Tahun Dua ribu dua puluh tiga, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ERPANSYAH
Jabatan : KAUR Aset
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ASTRAWANSYAH
Jabatan : KETUA BPD
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima
barang dari PIHAK PERTAMA, Adapun barang-barang dimaksud antar lain berupa:

No Nama Barang Volume Keterangan

1 Laptop HP 1 Unit P-APBDes 2023
2 Printer Epson L5290 1 Unit P-APBDes 2023

Dengan Ketentuan
1. Pihak kedua menggunakan untuk kepentingan Operasional BPD Tanjung Kurung Ilir
2. Pihak kedua bertanggungjawab apabila terjadi kehilangan/kerusakan barang yang di terima
3. Pihak kedua tidak memindahtangankan barang yang diterima tanpa sepengetahuan
Pengelola dan Petugas / Pengurus Aset Desa Tanjung Kurung Ilir / Pihak Pertama
4. Pihak Kedua mengemalikan barang yang diterima kepada Pengelola dan Petugas /
Pengeurus Aset Desa Tanjung Kurung Ilir/ Pihak Pertam apabila terjadi alih tugas pada
penerima / Pihak Kedua

Demikianlag berita acara serah terima Aset Desa ini diperbuat oleh kedua belah pihak, Adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,maka
barang tersebut, menjadi tanggung jawab Pihak Kedua, memelihara/merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ) ( )

Mengetahui
PJ Kepala Desa Tanjung Kurung Ilir

Fiji Hadroni, S.IP, M.Si