BENTUK W.1.

IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANNIRAHIM

Yang Bertanda tangan dibawah ini

Nama : ARIP SUDEWO
NIK :
Tempat Tanggal Lahir : 20 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Jabatan : Mahasiswa
( Bagi wakil Organisasi/ badan Hukum )
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Kelurahan Simpang Sender Kec BPR RT
Bertindak untuk dan atas nama : Pribadi
Pada Hari ini : Senin
Tanggal : 20 Agustus 2018

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah milik saya :

Berupa 1 ) : Tanah Bangunan
Sertifikat / persil 2) nomor : -
Kelas/Desa : Desa
Ukuran Panjang : 25 m
Lebar : 10 m
Luas : 250 m²
Terletak di : Dusun II Atar Keputihan Desa Sukarami
Desa/Kelurahan : Desa Sukarami
Kecamatan : BPR Ranau Tengah
Kabupaten/ Kota 2) : Ogan Komering Ulu Selatan
Provinsi : Sumatera Selatan

Dengan Batas-batas :
Sebelah Timur : Jalan Setapak ( Uk 10 m )
Barat : Tanah milik Bustami ( Uk 10 m )
Utara : Tanah milik Lisman ( Uk 25 m )
Selatan : Tanah milik Arip Sudewo ( Uk 25 m )
Untuk Keperluan : Tempat Ibadah Langgar ( Musholla )
Manfaat wakaf tersebut diberikan kepada : Musholla

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nazhir yang diwakili oleh :

Nama Lengkap : SUPRI
Tempat Tanggal Lahir : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan Dalam Nazhir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Kampung Jaya Kelurahan Simpang Sender
Kec BPR Ranau Tengah
Ikrar wakaf ini di ucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAW Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Provinsi Sumatera Selatan. Dengan disaksikan oleh :

1. Nama Lengkap : MUSLI

Tanggal Lahir /Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Bendahara
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tingal : Kampung Baru Kelurahan Simpang Sender
2. Nama Lengkap : LASIMAN
Tanggal Lahir /Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Sekretaris
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tingal : Keputihan Desa Sukarami

Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga

Lembar Pertama untuk Nazhir
Lembar Kedua untuk PPAW
Lembar Ketiga untuk Wakif
Demikian ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain :

Simpang Sender ............................................ H

20 Agusus 2018 .M
Nazhir Wakif

SUPRI ARIP SUDEWO

Saksi-saksi Mengetahui
1. Musli ( ...................................... ) Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan BPR Ranau Tengah
2. Lasiman ( ...................................... ) Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

BASTONI, S.FIL.I
NIP, 198007212005011006

Keterangan :
Diisi salah satu dari sawah, Perkarangan, Kebun, Atau Tambak.
Coret yang tidak perlu
Diisi salah satu dari tujuan Wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamya Masjid, Langgar dan Musholla
b. Keperluan umum, termasuk didalamya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat
tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna nerta, tuna wisam atau keperluan umum lainya sesuai
dengan ajaran agama Islam
 Bentuk W. 2
AKTA IKRAR WAKAF
NOMOR ........................ TAHUN ...............

Pada hari ini .......................... tanggal ................................... H atau Tanggal .............................. 2018.
Datang Menghadap kepada kami, nama Bastoni, S.Fii.I Kepala Kantor Urusan Agam Kecamatan Buay
Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan yang oleh Menteri Agama dengan
peraturannya nomor 1 tahun 1978 Pasal 5 ayat ( 1 ) ditunjuk sebagai pejabat pembuat Akta Ikrar Wakaf
yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat ( 1 ) peraturan pemerintah No 28 tahun 1977 tentang pewakafan tanah
milik, untuk wilayah kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah dengan dihadiri dan di saksikan olek
saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1 ) Nazir yang kami kenal/diperkenalkan kepada
kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini.
1. Nama Lengkap : ARIP SUDEWO
NIK :
Tempat Tanggal Lahir : 20 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Jabatan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Kampung Baru Kelurahan. Simpang Sender
Selanjutnya disebut Wakif
2. Nama Lengkap : SUPRI
NIK : 35 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Islam
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Kampung Jaya Kelurahan Simpang Sender Kec BPR
Ranau Tengah
Selanjutnya disebut Nazhir
Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nazhir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 1 ) : Tanah Bangunan
Sertifikat / persil 2) nomor : -
Kelas/Desa : Desa
Ukuran Panjang : 35 m
Lebar : 10 M
Luas : 350 m²
Terletak di : Atar Keputehan Desa Sukarami
Desa/Kelurahan : Sukarami
Kecamatan : BPR Ranau Tengah
Kabupaten/ Kota 2) : Ogan Komering Ulu Selatan
Provinsi : Sumatera Selatan

Dengan Batas-batas :
Sebelah Timur : Jalan Setapak ( Uk 10 m )
Barat : Tanah milik Bustami ( Uk 10 m )
Utara : Tanah milik Lisman ( Uk 25 m )
Selatan : Tanah milik Arip Sudewo ( Uk 25 m )
Untuk Keperluan : Tempat Ibadah Langgar ( Musholla )
Dengan Di hadiri dan saksiskan oleh :
3. 1. Nama Lengkap : MUSLI
Tanggal Lahir /Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Bendahara
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tingal : Kampung Baru Kelurahan Simpang Sender Kecamatan
BPR Ranau Tengah Kab. OKU Selatan

2 Nama Lengkap : LASIMAN

Tanggal Lahir /Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Sekretaris
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tingal : Keputihan Desa Sukarami Kecamatan BPR Ranau Tengah
Kab. OKU Selatan
Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga
Lembar Pertama disimpan oleh PPAW
Lembar Kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kab /Kota
Lembar Ketiga Dikirim ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Kepala Kantor Urusan Agama

Wakir Kecamatan BPR Ranau Tengah
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

ARIP SUDEWO
BASTONI, S.FIL.I
NIP, 198007212005011006
Nazhir

SUPRI

Saksi-saksi
1. Musli ( ............................... )
2. Lasiman ( ............................... )

Keterangan :
Diisi salah satu dari sawah, Perkarangan, Kebun, Atau Tambak.
Coret yang tidak perlu
Diisi salah satu dari tujuan Wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamya Masjid, Langgar dan Musholla
b. Keperluan umum, termasuk didalamya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta
tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna nerta, tuna wisam atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam
 Bentuk W. 2a
SALINAN AKTA IKRAR WAKAF
NOMOR ........................ TAHUN ...............

Pada hari ini .......................... tanggal ................................... H atau Tanggal .............................. 2018.
Datang Menghadap kepada kami, nama Bastoni, S.Fii.I Kepala Kantor Urusan Agam Kecamatan Buay
Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan yang oleh Menteri Agama dengan
peraturannya nomor 1 tahun 1978 Pasal 5 ayat ( 1 ) ditunjuk sebagai pejabat pembuat Akta Ikrar Wakaf
yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat ( 1 ) peraturan pemerintah No 28 tahun 1977 tentang pewakafan tanah
milik, untuk wilayah kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah dengan dihadiri dan di saksikan olek
saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1 ) Nazir yang kami kenal/diperkenalkan kepada
kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini.
1. Nama Lengkap : ARIP SUDEWO
NIK :
Tempat Tanggal Lahir : 20 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Jabatan : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Kampung Baru Kelurahan. Simpang Sender
Selanjutnya disebut Wakif
2. Nama Lengkap : SUPRI
NIK : 35 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Islam
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Kampung Jaya Kelurahan Simpang Sender Kec BPR
Ranau Tengah
Selanjutnya disebut Nazhir
Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nazhir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa 1 ) : Tanah Bangunan
Sertifikat / persil 2) nomor : -
Kelas/Desa : Desa
Ukuran Panjang : 35 m
Lebar : 10 M
Luas : 350 m²
Terletak di : Atar Keputehan Desa Sukarami
Desa/Kelurahan : Sukarami
Kecamatan : BPR Ranau Tengah
Kabupaten/ Kota 2) : Ogan Komering Ulu Selatan
Provinsi : Sumatera Selatan

Dengan Batas-batas :
Sebelah Timur : Jalan Setapak ( Uk 10 m )
Barat : Tanah milik Bustami ( Uk 10 m )
Utara : Tanah milik Lisman ( Uk 25 m )
Selatan : Tanah milik Arip Sudewo ( Uk 25 m )
Untuk Keperluan : Tempat Ibadah Langgar ( Musholla )
Dengan Di hadiri dan saksiskan oleh :
3. 1. Nama Lengkap : MUSLI
Tanggal Lahir /Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Bendahara
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tingal : Kampung Baru Kelurahan Simpang Sender Kecamatan
BPR Ranau Tengah Kab. OKU Selatan

2 Nama Lengkap : LASIMAN

Tanggal Lahir /Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Sekretaris
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tingal : Keputihan Desa Sukarami Kecamatan BPR Ranau Tengah
Kab. OKU Selatan
Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga
Lembar Pertama disimpan oleh PPAW
Lembar Kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kab /Kota
Lembar Ketiga Dikirim ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Simpang Sender, .......................................................... 2018

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan BPR Ranau Tengah
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

BASTONI, S.FIL.I
NIP, 198007212005011006

Keterangan :
Diisi salah satu dari sawah, Perkarangan, Kebun, Atau Tambak.
Coret yang tidak perlu
Diisi salah satu dari tujuan Wakaf
c. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamya Masjid, Langgar dan Musholla
d. Keperluan umum, termasuk didalamya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta
tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna nerta, tuna wisam atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama Islam
 SURAT PENGESAHAN NAZHIR PERORANGAN
Nomor ..........................Tahun .......................

Pada hari ini ............................ tanggal ............................. H atau Tanggal ..........................2018 Kami Kepala
Kantor Urusan Agama/Pejabat pembuat Akte Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan BPR Ranau Tengah Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan Provinsi Sumatera Selatan, Setelah mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan :

1. Nama Lengkap : SUPRI

Tempat dan Tanggal Lahir : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan Dalam Nazhir : Ketua
Tempat Tinggal : Kampung Jaya Kel. Simpang Sender Kec BPR RT

2. Nama Lengkap : MUSLI

Tempat dan Tanggal Lahir : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan Dalam Nazhir : Bendahara
Tempat Tinggal : Kampung Baru Kelurahan Simpang Sender Kecamatan BPR
Ranau Tengah Kab. OKU Selatan

3. Nama Lengkap : LASIMAN

Tempat dan Tanggal Lahir : 38 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan Dalam Nazhir : Sekrearis
Tempat Tinggal : Keputihan Desa Sukarami Kec. BPR Ranau Tengah
4. Nama Lengkap : BUDI YANTO
Tempat dan Tanggal Lahir : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan Dalam Nazhir : Anggota
Tempat Tinggal : Atar Keputihan Desa Sukaramiu Kec BPR RT

Sebagai Nazhir atas tanah wakaf yang terletak di Atar Keputihan Desa Sukarami Kecamatan BPR Ranau
Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Provinsi Sumatera Selatan.

Surat Pengesahan ini berlaku sejak tangga di sahkan

Disahkan di : Simpang Sender
Pada Tanggal : 2018
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan BPR Ranau Tengah
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

BASTONI, S.FIL.I
NIP, 198007212005011006
Keterangan
1) Asli surat pengesahan tersebut diberikan kepada Nazhir yang bersangkutan
2) Lembar ke 2 ( dua ) tembusan kepada Kandepag Kabupaten
3) Arsip