PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN PUGER
KANTOR DESA GRENDEN
ALAMAT JL. RAYA PUGER NO. 01 DESA GRENDEN

SURAT KETERANGAN USAHA

No : .......................................
Yang bertanda Tangan dibawah ini Kepala Desa Grenden Kecamatan Puger Kabupaten
Jember menerangkan bahwa :
Nama
NIK
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status
Agama
Jenis Usaha
Alamat

: ANIK JUNAEDAH
: 35090860110730001
: Jember, 20 Oktober 1973
: Perempuan
: Kawin
: Islam
: Warung Nasi
: RT : 018 / RW : 002
Dusun
: Kapuran
Desa
: Grenden
Kecamatan : Puger
Kabupaten : Jember

KETERANGAN
a. Bahwa yang namanya tersebut di atas memang benar Pendudk di wilayah kami di Desa
Grenden Kecamatan Puger Kabupaten Jember
b. Bahwa yang namanya tersebut di atas sepengetahuan Kepala Desa Grenden memang benar
memiliki Usaha yaitu : Warung Nasi
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di ketahui
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Desa Grenden

TITIS PUSPANINGRUM

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN NEGARA
KANTOR PERBEKEL PENGAMBENGAN KODE.51.01.02.2011
JALAN RAYA PENGAMBENGAN TELP. ( 0365 ) 43220

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 517/

/ EK

Yang bertanda Tangan dibawah ini Perbekel Pengambengan Kecamatan Negara Kabupaten
Jembrana menerangkan bahwa :
Nama

: HAMDIA RIMAYANTI

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat Tanggal Lahir

: Negara, 04 Januari 1992

Aga ma

: Islam

Kebangsaan

: Indonesia

No.KTP

: 5101014401920004

Alamat

: Banjar Ketapang Muara Desa Pengambengan

Kecamatan Negara Kabupaten Jembrana

Dengan ini menerangkan bahwa memang benar orang tersebut diatas mempunyai Usaha Jual Nasi
sejak Tahun 2013 yang berlokasi di Desa Pengambengan Kecamatan Negara Kabupaten Jembrana.
Surat Keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan pinjam uang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Pengambengan, 20 Januari 2016

An. Perbekel Pengambengan
Sekdes

MAS MASRI
NIP.196608182007011028