RUKUN TETANGGA (RT) 02 RUKUN WARGA (RW) 01

KELURAHAN SUKAHARJA KEC DELTA PAWAN KAB KETAPANG

HP : 0823 5100 9600

SURAT KETERANGAN

No : …………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT 02, RW 01, Kelurahan Sukaharja,
Kecamatan Delta Pawan, Kabupaten Ketapang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………

Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………

Jenis kelamin : …………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………

Status perkawinan : …………………………………………………………

Kewarganegaraan : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga kami dan berdomisili di RT 02, RW
01, Kelurahan Sukaharja, Kecamatan Delta Pawan, Kabupaten Ketapang. Surat keterangan
ini dibuat sebagai kelengkapan pengurusan ……………………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketapang, ……………………….

Ketua RT 002

WAHID