PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN KALIANDA KELURAHAN WAY URANG

RT. 004 RW. 001 LINGKUNGAN 08
Alamat : Jl. Pemda Raya, Blok F No 04, Way Urang

SURAT KETERANGAN
No :

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 004 RW 001 LK 08, Perumnas Bumi Way Urang
Menerangkan :
Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
Nomor KTP :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Golongan Darah :
Alamat : Blok ……. RT 004 / RW 001 Perumnas Bumi Way Urang
Kec. Kalianda, Kab. Lampung Selatan
Keperluan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalianda,…………………

Ketua RT 004 / RW 001

SYARIFFUDIN