PANITIA PEMILIHAN KETUA RT. 006 RW.

011
KELURAHAN LUBANG BUAYA
KECAMATAN CIPAYUNG – JAKARTA TIMUR
Jl. Manunggal XVII Gg. Sepakat RT. 006/011 Kel. Lubang Buaya Kec. Cipayung, Jakarta Timur

FOMULIR A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RUKUN TETANGGA (RT)

RT 006 RW 011 KELURAHAN LUBANG BUAYA KECAMATAN CIPAYUNG
JAKARTA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ………………………………………………….

b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

c. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………….

d. NIK : ………………………………………………….

e. Alamat : ………………………………………………….

………………………………………………….

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Ketua Rukun Tetangga
(RT) 006 RW 011 Kelurahan Lubang Buaya Kecamatan Cipayung.
dengan Visi & Misi Saya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti 2022 – 2027.

Jakarta, Oktober 2022

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)
 PANITIA PEMILIHAN KETUA RT. 006 RW. 011
KELURAHAN LUBANG BUAYA
KECAMATAN CIPAYUNG – JAKARTA TIMUR
Jl. Manunggal XVII Gg. Sepakat RT. 006/011 Kel. Lubang Buaya Kec. Cipayung, Jakarta Timur

FOMULIR B

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RT 006 RW 011

KELURAHAN LUBANG BUAYA KECAMATAN CIPAYUNG - JAKARTA TIMUR

1. Nama : …………………………………………………..

2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..

3. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………..

4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

5. Agama : …………………………………………………..

6. Pekerjaan : …………………………………………………..

7. Status Perkawinan : …………………………………………………..

8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:

a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………………

d. ………………………………………………………………………………………………

9. Pengalaman Organisasi :

a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………………

10. Pengalaman Pekerjaan :

a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………
 PANITIA PEMILIHAN KETUA RT. 006 RW. 011
KELURAHAN LUBANG BUAYA
KECAMATAN CIPAYUNG – JAKARTA TIMUR
Jl. Manunggal XVII Gg. Sepakat RT. 006/011 Kel. Lubang Buaya Kec. Cipayung, Jakarta Timur

c. ………………………………………………………………………………………………

11. Lain – lain :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan pencalonan Ketua RT 006 RW. 011 Kelurahan Lubang Buaya Kecamatan Cipayung – Jakarta
Timur.

Jakarta, …………………2022
Yang membuat pernyataan

(……………………………….)